病历书写的有关问题病历书写的有关问题西安交大第一医院西安交大第一医院 苌新明苌新明 一、有关法律条款一、有关法律条款•技术事故和责任事故•证据的提供•赔偿条款繁多•赔偿数额巨大•透明度增大•医学会的介入 二、病理书写基本规范二、病理书写基本规范§基本要求：基本要求：•病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 基本要求基本要求•具有法律效应•客观、准确、及时、完整•蓝黑墨水、碳黑墨水； 门急诊病例和需复印的资料－－圆珠笔•使用中文和医学术语，通用外文缩写无正式中文译名者－外文 基本要求基本要求•文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通畅、标点正确 错别字－－双线划在错字上•签名清楚•上级医师修改后应注明修改日期、签名、保持原纪录清楚、可辩•抢救患者－抢救结束后6小时内补记，并注明 有关签字规定有关签字规定§需需签字的字的项目目1.特殊检查2.特殊治疗3.手术4. 实验性临床医疗活动 患者本人签署同意书 特殊检查、特殊治疗的含义特殊检查、特殊治疗的含义•有一定危险性的，可能产生不良后果的检查和治疗。
•由于患者体质特殊或者病情危急可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗•临床试验性检查和治疗•收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 有关签字规定有关签字规定§代代签问题1.患者不具备完全民事行为能力——法定代理人2.因病无法签字——近亲属、关系人3.为抢救患者，法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字——医疗机构负责人或被授权的负责人 医疗保护性签字医疗保护性签字•将情况通知患者近亲属－－ 近亲属签署同意书，并及时记录•无近亲属或近亲属无法签字者－－患者法定代理人或关系人•医院试行：委托书 带有情况说明的家属签字 三、门急诊病历书写要求及内容三、门急诊病历书写要求及内容§内容：内容：•门诊病历首页•病历记录•化验单•医学影像检查资料等 门急诊病历首页门急诊病历首页 姓名 性别 出生年月日 民族 婚姻 职业 工作单位 住址 药物过敏史 门急诊病历记录门急诊病历记录§初诊病历：初诊病历： 就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征 辅助检查结果 诊断 治疗意见 医师签名 门急诊病历记录门急诊病历记录§复诊病例：复诊病例： 就诊时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查 辅助检查结果 诊断 治疗处理意见 医师签名 门急诊病历记录门急诊病历记录§注意事项：注意事项：•急诊病理书写就诊时间具体到分•抢救重危患者，应书写抢救记录•急诊观察患者，应书写观察记录 三、住院病历书写要求及内容三、住院病历书写要求及内容§内容内容 病案首页 住院志 体温单 医嘱单 化验单 医学影像检查资料 特殊检查（治疗）同意书 手术同意书 麻醉记录单 手术及手术护理记录单 病历资料 护理记录 三、住院病历书写要求及内容三、住院病历书写要求及内容§内容内容 出院记录（死亡记录） 病程记录（抢救记录） 疑难病例讨论记录 会诊意见 上级医师查房记录 死亡病历讨论记录 三、住院病历书写要求及内容三、住院病历书写要求及内容§入院入院记录•入院24小时内完成•再次或多次入院病例：小结前次住院诊疗经过，记录本次主要症状。
•入院不足24小时出院者－－24小时内出入院记录：病历、出院原因、首页 三、住院病历书写要求及内容三、住院病历书写要求及内容§主诉：主诉：主要症状（或体征）＋ 时间§现病史：现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况，按时间顺序写 内容：内容：发病情况、主要症状特点及发展变化情 况、伴随症状、诊疗经过、睡眠、饮 食、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 ★ 与本次疾病虽无密切关系但仍需治疗的 其他疾病，可在现病史后另起一段记录 三、住院病历书写要求及内容三、住院病历书写要求及内容§既往史：既往史： 患者过去的健康和疾病情况 内容：内容：既往一般健康状况、疾病史、传 染病史、预防接种史、手术外伤 史、输血史、药物过敏史 三、住院病历书写要求及内容三、住院病历书写要求及内容§个人史、婚育史、月经史、家族史§体格检查§专科情况§辅助检查结果§初步诊断§医师签名 四、病程记录四、病程记录§内容内容病情变化 重要检查结果及临床意义上级医师查房意见 会诊意见病情分析讨论意见 诊治措施及效果医嘱更改及理由向患者及亲属告知的重要事项 四、病程记录四、病程记录§要求要求•首次病程记录：8小时内完成 病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划•日常病程记录：日期独占一行 病情稳定——3－5天 病重——2天 病危——每天至少一次或随时记，具体 到分 。
四、病程记录四、病程记录§要求要求•主治医师查房意见—— 48小时内•副主任医师以上意见—— 一周内•交接班记录—— 24小时内完成•转科记录—— 转入24小时内完成•阶段小结—— 1个月以上•抢救记录—— 时间、措施、抢救人员 五、特殊检查、特殊治疗同意书五、特殊检查、特殊治疗同意书 § 名称 § 目的 § 可能并发症及风险 § 患者签字 § 医生签字 六、出院记录（小结）六、出院记录（小结） 出入院日期 入院情况 入院诊断 诊治经过出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签名 七、死亡记录七、死亡记录•入院日期•死亡时间：具体到分•入院情况•入院诊断•诊疗经过：病情演变、抢救经过•死亡原因•死亡诊断 八、死亡病历讨论八、死亡病历讨论•由科主任或副高以上资格医师主持•内容：日期、主持人、参加人员、 技术职务、讨论意见 九、医嘱九、医嘱•医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令•医嘱内容均应由医师书写•准确、清楚每项医嘱只包含一个内容，时间具体到分•一般不得下口头医嘱，急救时例外，但护士应复诵一遍。
抢救结束后应急时补医嘱 九、医嘱九、医嘱•长期医嘱：长期医嘱：不得涂改、不得用“取消” 空行——红墨水斜线•医嘱顺序：医嘱顺序：一般医嘱－口服药－肌肉注 射－静脉注射（用竖线）•临时医嘱：临时医嘱：不得涂改、可用红墨水写“取 消” 十、检查单十、检查单•一般项目准确•粘贴整齐，有项目名称、异常符号•序号 十一、体温单十一、体温单 姓名 科室 床号 入院日期 病历号 日期 体温 脉搏 呼吸 血压 大便次数 出入量 体重 住院周数 十二、护理记录十二、护理记录§一般患者护理记录：一般患者护理记录： 根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 姓名 科别 住院号 床位号 页码 记录日期和时间 病情观察情况 护理措施和效果 护士签名 十二、护理记录十二、护理记录§重危患者护理记录：重危患者护理记录： 护士根据医嘱和病情对重危患者住院期间护理过程的客观记录。
时间具体到分 姓名 科别 住院号 床号 出入量 页码 记录日期和时间 体温 脉搏 呼吸 血压 病情观察 护理措施和效果 签名 附：病历管理附：病历管理 依据卫生部、国家中医药管理局“卫医发（2002）193号文件《医疗机构病历管理规定》” 1 病人及家属不得翻阅病历，非本 科工作人员未经允许不得查阅病 历2 死亡病历调阅须在3日内归还3 病历复印有关规定： 复印病理程序复印病理程序•住院期间病历住院期间病历 患者书面申请－－科主任签字－－医务部审批－－病区工作人员送病历到病案室复印•出院后病历出院后病历 病人书面申请－－医务部审批－－病案室复印 可以复印的医疗文件可以复印的医疗文件住院病历 体温单 医嘱单 化验单 医学影像检查资料 特殊检查（治疗）同意书手术同意书 手书及麻醉记录单 病理报告 护理记录 出院记录 不可以复印的资料不可以复印的资料 病程记录 会诊记录 上级医师查房意见 疑难病例讨论记录 死亡讨论记录 。