XX医院劝阻住院患者离院告知书患者姓名性别年龄病历号敬重的患者、家属或患者的法定监护人、援权托付人: 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够在日康复出院，在住院间宜安心治疗； 患者目前的疾病不适合离院；假如患者离院，可能会显现以下风险，对患者的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1、患者的病情加重或显现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间离院，患者原有治疗已经取得的成效可能会表失； 3、患者在住院期间离院，患者的病情可能会随时显现变化而不能得到准时的诊治； 4、患者可能因外出而丢失正确的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能显现医疗以外的其他的无法估计的意外；鉴于上述缘由，医护人员期望患者在住院期间安心治病，不要离院，请患者自觉遵守医院规定；敬重的患者、家属或患者的法定监护人、授权托付人看法： 医护人员已将住院期间患者离院可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以懂得；患者离院行为与医护人员的看法相违反，我明白住院期间外出可能显现上述风险及其他不行预知的风险以及不良后果，但患者仍旧坚持离院，并且自愿承担一切风险和不后果；离院事由：__________________________________________________________;离院时间：_______年_______月_______时_______分;离院去向：____________________________,联系:_____________________;估计回院时间：_______年_______月_______时_______分;患者签名：__________________ 签名日期：_______年_______月_______日假如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名：_________与患者关系_______签名日期：______年______月______日精品.医护人员陈述：我已经将患者住院期间离院可能发生的风险以及不良后果告知患者，患者家属或患者的法定监护人，授权托付人，并且解答了相关的问题；医护人员签名：_________________ 签名日期：______年______月______日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的协作！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的协作！精品。