学位论文独创性声明学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得直昌太堂或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意学位论文作者签名( 手写) ：J 哆之匕签字日期：如届年≤月≤7 日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解南昌大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅本人授权南昌大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编本学位论文同时授权中国科学技术信息研究所和中国学术期刊( 光盘版) 电子杂志社将本学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》和《中国优秀博硕士学位论文全文数据库》中全文发表，并通过网络向社会公众提供信息服务 保密的学位论文在解密后适用本授权书)学位论文作者签名( 手写) ：彩囊b导师签名( 手写) ：字√为_ 一签字日期：a3 2 ) 年 1 c m 的结石用输尿管镜钬激光术效果明显优于体外冲击波碎石治疗【8 1 。
同时，输尿管镜碎石术后通常不需要短期内再次治疗，不适的排石过程也较少出现是目前包括我院在内的许多医疗机构治疗输尿管结石的一线治疗方案随着输尿管腔内治疗技术的不断发展，输尿管镜碎石术本身也在不断进步，第1 章引言输尿管镜设备不断更新迭代，输尿管镜碎石术的碎石能源也在不断创新：自电动液压碎石后，气压弹道，激光，超声等先后出现目前国内临床上应用最广泛的能源是激光主要有U 1 0 0 激光( 双频双脉冲掺钕钇铝石榴石( N d ：Y A G )激光) 和钬( ( H o ) ：Y A G ) 激光一～目前我国正逐渐普及输尿管镜激光碎石技术，但同时引进两种激光系统的单位并不多，导致关于两种激光应用于输尿管碎石的对比研究较少本研究旨在对两种激光下的输尿管碎石术进行对照研究，分析两种激光在临床应用中体现的差异，评估两种激光在临床应用中的有效性、疗效以及安全性第2 章方法2 ．1 临床病例的选择第2 章方法选取2 0 0 3 年2 月至2 0 1 1 年1 2 月：在我院泌尿外科住院期间行输尿管镜U 1 0 0激光碎石术的患者6 6 5 例记录患者的一般情况( 年龄、性别、住院／出院时间) 、病情( 结石大小、结石分布、结石数量、有无肾积水、肾积水程度、是否合并输尿管畸形或扭曲、驻石区息肉概况) 、住院期间治疗情况( 术前治疗情况、手术时长、手术净石率、术中结石移位情况、输尿管黏膜损伤、黏膜撕脱、输尿管穿孔、术后肉眼血尿、输尿管狭窄等并发症、术后留置导尿时长) 以及出院后1 ．3 个月的随访情况。
选取2 0 0 9 年1 月至2 0 1 1 年1 2 月：在我院泌尿外科住院期间行输尿管镜钬激光碎石术的患者4 6 8 例记录患者的一般情况( 年龄、性别、住院／出院时间) 、病情( 结石大小、结石分布、结石数量、有无肾积水、肾积水程度、是否合并输尿管畸形或扭曲、驻石区息肉概况) 、住院期间治疗情况( 术前治疗情况、手术时长、手术净石率、术中结石移位情况、输尿管黏膜损伤、黏膜撕脱、输尿管穿孔、术后肉眼血、输尿管狭窄等并发症、术后留置导尿时长) 以及出院后1 ．3 个月的随访情况备注：( 1 ) 我院泌尿外科收治的输尿管结石患者术前均经过影像学检查( 泌尿系彩超、腹部立位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、中下腹部C T 平扫等) 明确诊断 2 ) 术前准备：所有接受输尿管镜下U 1 0 0 激光碎石术或输尿管镜下钬激光碎石术的患者均评估患者手术风险、排外麻醉和手术禁忌症 3 ) 相关研究指标与数据的判定标准：A 、输尿管结石于输尿管位置的判定：常用的输尿管行程分段有两种，解剖学分段依据输尿管行程中的三个生理狭窄将输尿管分为三段；影像学分段则以以骶髂关节为界划分本研究中采用后种方法：上段输尿管起自肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘，中段输尿管起自骶髂关节上缘至骶髂关节下缘，下段输第2 章方法尿管起自骶髂关节下缘至膀胱止。
B 、肾积水分级：常用的肾积水分级有三种；大剂量尿路造影法、B 超法以及G r i g n o n 法本研究的肾积水分级基于B 超法C 、一次性净石率：手术后通过影像学( 泌尿系彩超、腹部立位片等) 复查，若无直径> 3 m m 的结石残留，则视为手术净石成功p J D 、结石上移：碎石过程中结石常会产生位移，本研究内将输尿管结石在碎石过程中回漂落入肾盂的情况判定为结石上移E 、输尿管黏膜损伤／穿孔：本研究中将术中输尿管黏膜损伤、输尿管粘膜下假道形成、输尿管全层穿孔以及输尿管黏膜撕脱归入此类一F 、病例选取的一些排外标准：1 、严重的泌尿系感染( 尿W B C > + + ) ；2 、术前曾有经皮肾穿刺造口的病史；3 、之前有尿道内腔镜碎石术失败的病史；4 、手术中采用了诸如套石网篮及取石钳等辅助工具的患者均不纳入本研究中2 ．2 治疗方法2 ．2 ．1 手术方法( 1 ) U 1 0 0 激光下的输尿管镜碎石术：患者取截石位、采用全麻或者连硬外麻联合腰麻，先在输尿管镜下找到患侧输尿管开口，置入3 F 或5 F 输尿管导管，开启输尿管液压灌注泵，在输尿管导管的引导下进入输尿管开口，逐渐上行探查输尿管，发现结石后，插入U 1 0 0激光光纤，将激光初始脉冲频率定于5 ．1 0 H Z ，能量定于1 2 0 m J ，直视下将激光光纤末端抵近结石，采取间断发射激光脉冲的方法粉碎结石，碎石过程中持续冲水保持视野清晰，结石周围有息肉形成时，尽量避开息肉，用加压冲水将部分息肉冲开或者用输尿管管镜镜体末端蹭去部分息肉，少数情况中输尿管管壁水肿明显，息肉较多，可在通过感觉盲打碎石。
碎石结束后留置输尿管内支架管( 双J 管) 退出输尿管镜，留置导尿 2 ) 钬激光下的输尿管镜碎石术：患者取截石位、采用全麻或者连硬外麻联合腰麻，先在输尿管镜下找到患侧输尿管开E l ，置入3 F 或5 F 输尿管导管，开启输尿管液压灌注泵，在输尿管导管的引导下进入输尿管开口，逐渐上行探查输尿管，发现结石后，插入钬激4第2 章方法光光纤，将激光初始脉冲频率定于1 0 H Z 左右，功率定于5 w 左右，后随手术情况调整激光功率，在引导光指引下直视将激光光纤末端接近结石，间断发射激光脉冲粉碎结石，碎石过程中持续冲水保持视野清晰，尽量避免激光发射到输尿管管壁上，当结石周围有息肉形成时，选择避开息肉或者用钬激光烧灼切割息肉，确切止血后继续碎石操作碎石结束后留置输尿管内支架管( 双J 管) ．退出输尿管镜，留置导尿2 ．2 ．2 术后治疗所有患者术后均复查血常规、尿常规及腹部立位片，依据患者病情变化选择其他相应的检查项目，治疗过程中的抗菌药物使用依据《抗菌药物临床应用指导原则》执行患者出院后随访1 ．3 个月2 ．2 ．3 仪器设备手术设备：德国产W o l fF 8 ／9 ．8 硬性输尿管镜，德国产U 1 0 0 双频双脉冲激光碎石机，国产S R M ．H 2 B 钬激光机，国产液压灌注泵。
2 ．3 统计学处理所有数据均通过S P S S19 ．0f o rW i n d o w s 专业统计软件，根据不同数据类型选取卡方检验、非参数检验、T - t e s t 检验等统计学方法进行分析，检验水准以a = 0 ．0 5 ，所有数据检验都是双侧的，P 0 ．0 5 ，无显著性统计学差异，两组临床病例资料数据类似，统计学上无显著差异3 ．2 治疗概况治疗概况包括手术时间( 碎石时间) 及住院天数，U 1 0 0 激光治疗组共6 6 5例，手术时间 3 0 分钟共4 9 3 例，钬激光治疗组共4 6 8 例，手术时间 0 ．0 5 ) ，在统计学上无显著性差异U 1 0 0激光治疗组中，住院天数 0 ．0 5 ) ，在统计学上无显著性差异详见下表2 ：表2 治疗概况3 ．3 疗效及并发症本组记录指标包括：手术的一次性净石率、术后平均留置输尿管内支架管( 9 2J 管) 天数、术后平均留置导尿管天数、结石上移率、输尿管黏膜损伤及穿孔率、术后输尿管狭窄发生率得出：U 1 0 0 激光治疗组术后输尿管狭窄发生率较钬激光治疗组低，( P = 0 ．0 0 2 ) 在统计学上有显著性差异。
两种激光治疗组在一次性净石率、术后平均留置导尿管天数、结石上移率、输尿管黏膜损伤／穿孔的比较上无统计学上的显著性差异详见下表3 ：第3 章结果表3 疗效及并发症U 1 0 0 激光组( N = 6 6 5 ) 钬激光组( N = 4 6 8 ) P 值一次净石率9 1 ．4 ％9 1 ．7 ％O ．8 0 4术后引流情况留置导尿管( 天)2 ．5 9 - ／：1 ．3 62 ．6 3 i l ．4 60 ．6 3 6并发症结石上移率( ％)4 ．6 66 ．4 10 ．1 9 9输尿管损伤／穿孔( ％)2 ．2 52 ．9 90 ．4 4 0输尿管狭窄( ％)0 ．1 52 ．1 40 ．0 0 28第4 章讨论第4 章讨论激光技术自1 9 6 0 年代出现以来便很快进入了临床应用并发展迅速，仅应用于泌尿外科的激光系统就有7 、8 种甚至更多，其中激光被用于治疗输尿管结石已有2 0 余年的历史【1 0 ，1 1 1 ，目前临床上常规应用于泌尿系结石治疗的有钬激光( H o ：Y A G ) 以及U 1 0 0 激光( F I ①D YN d ：Y A G ) ，其他如二氧化碳激光等则因热损伤大等缺点已很少用于临床。
4 ．1 两种激光的特点和碎石原理4 ．1 ．1U 1 0 0 激光U 1 0 0 ( F I m D YN d ：Y A G ) 激光是产生自一种由掺钕钇铝石榴石作为激光作用媒质的固体激光器，它由一束占总能量8 0 ％的红外光( 波长为1 0 6 4 n m ) 与一束占总能量2 0 ％的绿激光( 波长为5 3 2 n m ) 组成，脉冲时间1 至2u s 是一种双频双脉冲激光由于红外光在人肉眼中不可见，绿激光因能量限制在人眼中难以辨识，因此实际操作中会再添加一种波长为6 3 5 n m 的红光作为指示光当碎石操作时，结石会先吸收其中的绿光，在结石表面形成均匀的等离子体气泡，等离子体气泡等能充分吸收红外光的能量形成空化气泡，并通过空化气泡破裂产生机械冲击波以击碎结石【l2 1 由于两种激光在水中的吸收系数较小，因此整个碎石过程中的热效应不明显，人体的软组织亦不吸收这两种激光，因此机械冲击波效应与热效应均不会产生，理论上U 1 0 0 激光对人体软组织是无影响的，Z o r c h e r 等人的体外实验证明U 1 0 0 激光对多种成分的泌尿系结石有效并且仅能对兔的膀胱黏膜产生微弱的作用，即便将激光直接照射于兔膀胱黏膜表面，也仅观察到局部的膀胱黏膜水肿充血【1 3 J 。
因此U 1 0 0 激光无法在治疗输尿管结石同时处理周围软组织病变( 输尿管黏膜水肿、输尿管黏膜息肉等) F u h 等人发现空化气泡的持续时间同到达结石的所需的光纤长度呈负相关【l4 1 D u b o s q等人的研究认为使用U 1 0 0 激光的输尿管腔内激光碎石安全有效，但结石中的胱氨酸成分对U 1 0 0 激光不敏感【l5 | 9第4 章讨论4 ．1 ．2 钬激光钬( H o ：Y A G ) 激光由以掺有钬、铬、铥的钇铝石榴石为激光晶体的激光器产生，是一种的单频率单脉冲激光波长2 1 2 0 n m ，脉冲时间0 ．2 5 m s ，是一种红外光实际操作中通常亦会添加一种绿光作为指示光由于钬激光的波长位于水的吸收范围内，因此容易被水吸收产生热效应，碎石时，激光光纤靠近结石发射激光，结石周围与表面的水分在瞬间吸收大量能量后产生高热，热能传。