CRRT的容量管理的容量管理河北医科大学第三医院河北医科大学第三医院 董士民董士民危重病人容量管理的重要性Floand等报道危重病液体超负荷与预后相关等报道危重病液体超负荷与预后相关Vincent等研究证实容量超负荷是最强的死等研究证实容量超负荷是最强的死亡预测因子亡预测因子ARDS患者累计的正平衡增加死亡率患者累计的正平衡增加死亡率SIRS导致多种炎症因子释放导致多种炎症因子释放毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加静脉补充的液体由血液循环进入组织间隙静脉补充的液体由血液循环进入组织间隙大量组织液的积聚造成组织器官水肿，静大量组织液的积聚造成组织器官水肿，静脉压增高，血流灌注压下降和功能受损脉压增高，血流灌注压下降和功能受损研究表明高研究表明高CVP比低比低CVP更易发生更易发生AKI危重病人体液超负荷的原因危重病人体液超负荷的原因心输出量下降，低血压和神经内分泌失调心输出量下降，低血压和神经内分泌失调肾小球滤过率下降、水钠潴留及肾功能损害肾小球滤过率下降、水钠潴留及肾功能损害一项研究表明，伴有中、重度一项研究表明，伴有中、重度AKI的患者，体液超的患者，体液超负荷的发生率是负荷的发生率是36.7%，而有，而有70.2%的患者出现少的患者出现少尿或无尿尿或无尿容量超负荷的控制利尿剂-“利尿剂抵抗”和潜在肾毒性RRT-血流动力学稳定，肾保护作用CRRT的引发的容量问题容量不足容量不足液体液体负荷荷低血低血压心力衰竭心力衰竭组织灌注降低灌注降低肺水肺水肿全身器官功能全身器官功能损害害肠道水道水肿延延迟肾功能恢复功能恢复阻碍阻碍组织氧利用氧利用CRRT容量管理目标确定治疗目标是容量管理的基础确定治疗目标是容量管理的基础正确评估当前容量是基石正确评估当前容量是基石液体平衡的目标是指单位时间内实现液体液体平衡的目标是指单位时间内实现液体平衡的计划平衡的计划CRRT治疗中液体的清除速度大于组织间隙及细胞间隙液体的清除速度大于组织间隙及细胞间隙向血管的充盈速度向血管的充盈速度-血压降低，甚至血容血压降低，甚至血容量不足量不足液体清除过慢或过低液体清除过慢或过低-容量负荷过多，低容量负荷过多，低氧血症，甚至肺水肿氧血症，甚至肺水肿容量评估的方法-精细化液体出入量平衡液体出入量平衡CVPPCWP及及COPICCO技术技术谢谢！谢谢！CRRT液体分级管理必须超滤过程的准确性必须超滤过程的准确性准确掌握患者血流动力学特点准确掌握患者血流动力学特点密切监测密切监测一级水平管理一级水平管理基本的液体管理水平基本的液体管理水平以一定治疗时间段作为时间单元，通常指以一定治疗时间段作为时间单元，通常指24小时小时设定超滤的液体总量，再设定超滤率及超滤量设定超滤的液体总量，再设定超滤率及超滤量例如在例如在24小时内需要清除小时内需要清除4L液体，则超滤率约为液体，则超滤率约为170ml/h一级水平管理一级水平管理特点特点从整个治疗时间单元宏观管理从整个治疗时间单元宏观管理每小时的超滤量固定每小时的超滤量固定缺乏针对临时液体摄入与体液排除的考虑缺乏针对临时液体摄入与体液排除的考虑可能存在某时间段液体的过多或过少，容量状态可能存在某时间段液体的过多或过少，容量状态存在波动存在波动对液体的控制精度偏低对液体的控制精度偏低易导致整体容量控制脱靶易导致整体容量控制脱靶不能满足患者的实际需求不能满足患者的实际需求一级水平管理一级水平管理适用情况及优点适用情况及优点血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定液体输入计划变化小液体输入计划变化小能耐受暂时性容量波动能耐受暂时性容量波动治疗计划制订简单、易行治疗计划制订简单、易行二级水平二级水平是较高的液体管理水平是较高的液体管理水平要求每一个时间段都有达到控制目标要求每一个时间段都有达到控制目标核心思维是通过过程控制到达终点目标核心思维是通过过程控制到达终点目标一般以一般以1小时作为时间小时作为时间管理管理段段根据患者生命体征、容量状态指标调节根据患者生命体征、容量状态指标调节二级水平特点二级水平特点每小时都能尽量达到管理目标每小时都能尽量达到管理目标终点目标实现的可能性高终点目标实现的可能性高是预期效果的体现是预期效果的体现缺点：操作繁杂缺点：操作繁杂三级水平特点三级水平特点是高级的液体管理水平是高级的液体管理水平可以看做是二级水平的拓展可以看做是二级水平的拓展主要特点是将患者血流动力学指标作为液主要特点是将患者血流动力学指标作为液体管理的依据及目标体管理的依据及目标达到符合生理要求的最佳容量状态达到符合生理要求的最佳容量状态有科学依据，准确有科学依据，准确例如：将CVP 8-12mmHg作为液体管理目标 CVP 12mmHg 液体清除增加 CVP 8mmHg 适当补充液体常用的管理指标CVPPCWPSVVITBVGEDV液体目标管理的方法出超出超 平超平超 入超入超患者出量的计算外周输液量外周输液量 置换液输入置换液输入量量经口入液量经口入液量 碳酸氢钠输碳酸氢钠输入量入量肠内营养量肠内营养量 抗凝剂抗凝剂尿量尿量 钙制钙制剂剂粪便粪便 冲洗冲洗管路及滤器的管路及滤器的引流量引流量 生理盐生理盐水量水量非显性失水非显性失水CRRT净出超概念机器净超滤量（机器显示的脱水量）机器净超滤量（机器显示的脱水量）CRRT相关液体入量相关液体入量外源液体输入量外源液体输入量准确计算单位时间内的液体平衡准确计算单位时间内的液体平衡设计合理，简明完整，便于计算的记录表格设计合理，简明完整，便于计算的记录表格CRRT部分部分治治疗及及营养代养代谢部分部分全天平衡量全天平衡量全天置换量外周静脉液体量总出超废液量胃肠营养量总入超无肝素时血液管路冲洗量尿量、粪便量每小时平衡量出超量各种引流管量非显性脱水手工表格手工表格电子表格电子表格护士的关键的角色护士的关键的角色-良好培训、准确监测、良好培训、准确监测、认真记录认真记录液体管理的监测液体管理的监测经专业培训的护理人员经专业培训的护理人员从源头到终末的实时监测从源头到终末的实时监测液体配制液体配制 液体悬挂的位置液体悬挂的位置管路连接管路连接 透析液、置换液及其他参数设置透析液、置换液及其他参数设置 机器操作机器操作 液体不能混淆液体不能混淆 正确表示，区分用正确表示，区分用途、途、容量，途径容量，途径 维持水电解质平衡维持水电解质平衡一般一般4-6小时小时平稳后可平稳后可12小时一次小时一次及时调整及时调整CRRT容量控制的几个要点容量控制的几个要点超滤要在上机并平稳后才开始超滤要在上机并平稳后才开始血滤管路在上机前要进行充分的预冲血滤管路在上机前要进行充分的预冲对于血流动力学不稳地的患者，可试用胶体（血对于血流动力学不稳地的患者，可试用胶体（血浆或白蛋白）预冲浆或白蛋白）预冲持续缓慢超滤比短时间超滤血流动力学更稳定持续缓慢超滤比短时间超滤血流动力学更稳定密切监测患者对超滤的反应，并及时调整密切监测患者对超滤的反应，并及时调整避免使用血管扩张药避免使用血管扩张药病例1患者，男，患者，男，50岁，岁，80kg，高血压史。
高血压史3天前无明显诱因出现心前天前无明显诱因出现心前区疼痛，含服区疼痛，含服“硝酸甘油硝酸甘油”无明显缓解，遂就诊我院急诊入院查无明显缓解，遂就诊我院急诊入院查血压血压185/90mmHg，心电图示，心电图示ST-T非特异性压低，心肌酶谱基本非特异性压低，心肌酶谱基本正常，主动脉正常，主动脉CTA示：主动脉夹层示：主动脉夹层Debakey 型急症给予型急症给予“升主升主动脉动脉+主动脉弓人工血管置换术主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术改良支架象鼻手术”术后第二术后第二天患者无尿，予以托拉塞米利尿效果不佳，天患者无尿，予以托拉塞米利尿效果不佳，24小时尿量不足小时尿量不足100ml，血压波动于，血压波动于150/100mmHg实验室检查结果：入院查生实验室检查结果：入院查生化示尿素化示尿素6.3mmol/L，肌酐，肌酐79mol/L；无尿后复查生化示；无尿后复查生化示尿素尿素11.2mmol/L，肌酐，肌酐187.6mol/L，钠，钠130mmol/L，氯，氯90.2mmol/L，渗透压正常范围是，渗透压正常范围是284mOsm/L；查血气：；查血气：PO2110mmHg，pH 7.30，HCO3-16.7mmol/L，BE-6mmol/L。
临床问题1.患者急性肾损伤原因是什么？是否有肾前性因素患者急性肾损伤原因是什么？是否有肾前性因素2.患者是否需要立即血液透析治疗？采用何种透析患者是否需要立即血液透析治疗？采用何种透析方式？方式？3.患者容量如何管理？患者容量如何管理？治疗处方设定1.治疗目标：净超滤量治疗目标：净超滤量2000ml/12h，即，即12小时脱水小时脱水2000ml2.采取前稀释法，置换液流量采取前稀释法，置换液流量35ml/(Kgh)，即每小时，即每小时2800ml3.治疗考虑滤器使用寿命偏短（治疗考虑滤器使用寿命偏短（612小时）及患者的经济因小时）及患者的经济因素，每天治疗时间为素，每天治疗时间为1012小时，治疗结束后采用小时，治疗结束后采用50%的普通的普通肝素盐水封管肝素盐水封管4.采用无肝素透析采用无肝素透析5.每小时计算患者液体出入量，保持每小时净超滤量每小时计算患者液体出入量，保持每小时净超滤量200ml，使中心静脉压缓慢下降使中心静脉压缓慢下降病例2 患者男，患者男，64岁，岁，55Kg，糖尿病史，糖尿病史20余年，血糖控制欠佳，余年，血糖控制欠佳，平时未规律监测血糖、肾功能及尿常规平时未规律监测血糖、肾功能及尿常规。
3年前因间断双下年前因间断双下肢水肿伴视物模糊来医院就诊，血肌酐肢水肿伴视物模糊来医院就诊，血肌酐170mol/L，尿常规，尿常规蛋白质（蛋白质（+），行相关检查后诊断为），行相关检查后诊断为“糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾慢性肾衰竭衰竭”，予以口服肠道透析剂治疗，监测肾功能血肌酐波动，予以口服肠道透析剂治疗，监测肾功能血肌酐波动在在220mol/L左右本次患者左右本次患者1周前突然出现右上腹疼痛，呈周前突然出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛持续性胀痛 ，伴有发热、寒战，体温，伴有发热、寒战，体温40入院血压入院血压120/70mmHg，全腹压痛、反跳痛阳性；腹部彩，全腹压痛、反跳痛阳性；腹部彩超示胆结石、胆囊，胆囊周围可见液性暗区；生化示尿素超示胆结石、胆囊，胆囊周围可见液性暗区；生化示尿素28.4mmol/L，肌酐，肌酐346.3mol/L，丙氨酸氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶196.4U/L，天冬氨酸氨基转移酶，天冬氨酸氨基转移酶120.7U/L，总胆红素，总胆红素46.3mol/L(30mg/dl)，结合胆红素，结合胆红素32mol/L；血常规白细；血常规白细胞胞21.2109/L，中性粒细胞比值，中性粒细胞比值92%。
患者患者“胆结石、急性胆结石、急性胆囊炎胆囊炎”诊断明确，应行手术治疗，但家属考虑肾衰竭，诊断明确，应行手术治疗，但家属考虑肾衰竭，风险较大，要求保守治疗风险较大，要求保守治疗次日患者血压下降，出现感染性休克表现，液体复苏后行次日患者血压下降，出现感染性休克表现，液体复苏后行“胆囊切除胆囊切除+胆总管探查胆总管探查+T管引流术管引流术”治疗术后仍持续高治疗术后仍持续高热，血压在多巴胺泵入下波动于热，血压在多巴胺泵入下波动于110/70mmHg，心率，心率110次次/分左右；查血气：分左右；查血气：PO2110mmHg，pH 7.39，HCO3-19.2mmol/L，BE -7mmol/L多次复查肌酐呈进行性升高，多次复查肌酐呈进行性升高，术后第二日肌酐术后第二日肌酐646.3mol/L24小时尿量小时尿量800ml临床问题1.患者需要急诊血液透析吗？患者需要急诊血液透析吗？2.患者采用何种透析方式？患者采用何种透析方式？IHD、CVVHD或是或是CVVHDF？3.患者容量如何管理？患者容量如何管理？治疗处方设定治疗处方设定1.治疗目。