免除知情同意书申请表项目名称申请科室 项目负责人申办单位 组长单位注: 对于以下两种情况之一，伦理专委会可以批准免除知情同意但是，请注意：免除知情同意，伦理委专委会也可以要求研究者向受 试者提供研究告知信息1. 利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究，申请免除知情同意□ 本研究使用的病历或生物标本是以往临床诊疗中获取的请说明：□ 本研究对受试者的风险不大于最小风险 1请说明：□ 免除知情同意不会对受试者的权利和健康产生不利的影响请说明：□ 受试者的隐私和个人身份信息得到保护请说明：□ 若规定需获取知情同意，研究将无法进行（病人有权知道其病历/标本可能用于研究，其拒绝或不同意参加研究，不是研究无法实施、免除知情同意的证据） 请说明：□ 本研究不利用病人/受试者以前已明确地拒绝利用的医疗记录和标本□ 利用可识别身份信息的人体材料或者数据进行研究，已无法找到该受试者，且研究项目不涉及个人隐私和商业利益的2. 研究病历/生物标本的二次利用，申请免除知情同意□ 生物样本捐献者已经签署了知情同意书，同意所捐献样本及相关信息可用于所有医学研究的请说明：□ 本次研究符合原知情同意的许可条件请说明：□ 受试者的隐私和身份信息的保密得到保证。
请说明：研究承诺：本研究项目不涉及个人隐私和商业利益，样本及相关信息仅用于本项目研究1 最小风险（Minimal Risk ）：指试验中预期风险的可能性和程度不大于日常生活、或进行常规体格检查或心理测试的风险项目负责人签名 日期 。