2015 American Heart 2015 American Heart AssociationAssociation 心肺复苏心肺复苏 及心血管急救及心血管急救 指南指南概述n美国AHA于1974、1980、1986、1992年以及欧洲复苏学会 1992、1996、1998年均发表过复苏指南n2000年首次出现由世界各国专家共同参与联合制定国际 复苏指南n2005年2010年美国心脏协会（AHA）都有公布心肺复苏（ CPR）指南 2015 年 10 月 15 日，新版《美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南》隆重登场2005版生存链n生存链—心肺复苏治疗的协作体系n最有效的心肺复苏是建立强有力的生存链n2005成人生存链：四“早”n早进入急救系统 早初级心肺复苏 早除颤 早高级心肺复 苏2010版生存链早期 呼叫早期 CPR早期 除颤早期 ALS心脏骤停 后治疗延长至5环节2015版生存链n分为两链：n院内急救体 系n院外急救体 系院外急救 非专业人员怎么做？识别和启动应急反应系统即时高质量心肺复苏快速除颤识别和启动应急系统n迅速识别：q无反应且没有呼吸q无反应且不能正常呼吸（喘息）n启动紧急反应系统：q立即呼救或请别人呼救q使用在不离开患者身边的情况下启动紧急反 应q调度员利用社会媒体呼叫施救者检查颈动脉搏动检查股动脉须谨慎由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血 流逆行进人静脉系统可能会产生搏 动。
因 此，在触诊股三角区时的 搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏 动 非专业人员不要求做脉搏检查n检查脉搏很困难，无血压或过低时，甚至对 训练有素的急救人员常会出现判断错误n无论有无脉搏，检查不应超过10s，如果10s 内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏n假定发现一个人突然倒地，无反应、无呼吸 或异常呼吸，不应去试着检查脉搏，应立即 启动EMS系统立即单纯胸外按压 n未经训练的施救者对心脏骤停的成人患者进 行单纯胸外按压(Hands-Only) 式心肺复苏n持续按压直到自动体外除颤器或有参加过训 练的施救者赶到n单纯胸外按压式心肺复苏操作简单，便于实 施， 若有调度员在中指导， 则效果更佳 基础生命支 持简化流程单纯胸外按压C-A-B 顺序n如果经过培训的非专业施救者有能力进行人 工呼吸，则应按照 30 次按压给予 2 次人工 呼吸的比率给予人工呼吸n顺序为先开始胸外按压再进行人工呼吸（C - A - B），高质量心肺复苏的要点 n快速按压（100-120次/分）n用力按压（胸骨下陷深度5-6㎝）n按压后保证胸廓完全回弹 n尽量减少中断时间（中断时间小于10秒）n避免过度通气（呼吸过快或过猛）按压的频率变更n按压频率规定为100～120次/分。
n 原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少 于100次/分，但一项大样本的注册研究发现 ，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅 度则不足n 指南也指出，在心肺复苏过程中，施救 者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度 进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中 断的次数和持续时间按压深度变更n按压深度规定为至少5厘米，避免超过6厘米 n 旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米 新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超 过此深度可能会出现并发症，但指南也指出 ，大多数胸外按压不是过深，而是过浅n 对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期 开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之 一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米对 于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6 厘米离开胸壁n为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者 在按压间隙，双手应离开患者胸壁n原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸 廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充 盈如果在两次按压之间，施救者依靠在患 者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹减少中断按压时间n新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的 目标比例为至少60%n 指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较 。
在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受 行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间 影响n以60公里/小时的速度不中断行驶1小时，则 实际行驶距离为60公里同样的速度行驶， 但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为50公 里n停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里 程越少除颤最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除 颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前 往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏， 在设备提供后尽快尝试进行除颤 2010 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤阿片类药物相关的危及生命的紧急情 况下旁观者给予纳洛酮n 对于已知或疑似阿 片类药物成瘾的患者 ，如果无反应且无正 常呼吸，但有脉搏， 可由经过正规培训的 非专业施救者和 BLS 施救者在提供标准 BLS 救治的同时，给 予患者肌肉注射 (IM) 或鼻内给予 (IN) 纳 洛酮基础生命支持流程ØC（circulation）ØA（airway）ØB（breathing）ØD（defibrillation）院内急救院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预 警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗 团队系统（MET）。
n多名施救者形成综合小组，同时完成多个步 骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统 ；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行 人工呼吸、取回病设置好除颤器同时进行）高级心血管生命支持nA（Airway） 建立人工气道nB（Breathing） 人工正压通气nC（Circulation） 持续人工循环nD（Druggery ） 给予复苏药物26“A”——建立人工气道◆气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支持开始的标志和象征！）◆氧气面罩（呼吸道畅通的前提下，仅在第一个ABCD阶段暂时使用）◆ 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）27“B”——人工正压通气◆ 对自主呼吸停止最有效的抢救措施◆ 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机◆ 有氧供时，每次吹气量500~600ml，即潮气量10 ml/kg ◆ 人工呼吸的频率为10次/分高级气道通气更改n2015 （更新） ： 医护人员可以每 6 秒进行 1 次人 工呼吸（每分钟 10 次） ，同时进行持续胸部按压 （即在心肺复苏中使用高级气道） n2010 （旧） ： 双人复苏时建立了高级气道（例如 气管插管、 食管气管导管、 喉罩气道 [LMA]）后， 应每 6-8 秒给予1 次呼吸，不用保持呼吸按压同步 （这样，人工呼吸频率为每分钟 8 到 10 次） 。
n理由 ： 将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率 ——而不是每分钟多少次的一个大概范围——可以 更方便学习、记忆和实施人工气道及机械通气n心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要nCPR阶段给予100%氧，自主循环恢复后 即调整FiO2并产生＞94%的动脉血氧饱和 度复苏有效性监测n呼气末CO2分压正常35-40mmHg，＜10mmHg则复苏有效性 差，预后不良可以确认气管插管位置n医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO 2 与其他因素综合考虑，帮助确定终 止心肺复苏的时间32n“C”—— 持续人工循环◆整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按 压(仅电击除颤时例外)，频率为100-120次/分 ，中断时间不得超过10秒钟◆直至病人恢复正常的窦性心律阻力阀装置n不建议常规使用 ITD 辅助传统心肺复苏n当有可用设备和经过适当培训的人员在场时 ，可以用阻力阀装置搭配主动按压 - 减压心 肺复苏替代传统心肺复苏胸外按压反馈n2015 （更新） ： 可以在心肺复苏中使用视听反馈 装置，以达到实时优化心肺复苏效果n理由 ： 技术设备能对心肺复苏质量进行实时监控、 记录和反馈，包括患者的生理参数及施救者的绩效 指标。
这些重要数据可以在复苏中实时运用，也可 以在复苏完成后进行汇报总结，并能用于系统范围 的质量改进项目n一些证据表明，使用心肺复苏反馈可以有效纠正胸 部按压速率过快的情况，还有另外的证据显示，心 肺复苏反馈可以减少胸部按压时的倚靠压力但是 ，至今为止的研究表明，在实际心脏骤停事件中， 使用心肺复苏反馈并未显示出可以显著增加良好神 经功能预后或提高存活出院率机械胸外按压装置n无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停 患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有 优势n施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤 停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行 心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏， 以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏 ，机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替 代品体外技术和有创灌注装置n2015 （更新） ： 对于发生心脏骤停，且怀 疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者， 可 以考虑以体外心肺复苏 (ECPR)替代传统心 肺复苏n体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏 时，启动体外循环和氧合37n“D”—— 给予复苏药物根据病人心搏骤停原因与心律失常 类型，选择相应的复苏药物D”还有另外两层含义Debasing temperature，包括头部降温与全身亚 低温疗法；Differential diagnosis 病因鉴别诊断加压素被「除名」n10 年版指南认为一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加 压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。
而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比 使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优 势给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因 此，加压素已被新版指南「除名」 n如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾 上腺素n有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给 予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存 活率复苏药物Ø胺碘酮可以考虑用于对CPR、除颤和血管加压药 治疗无反应的VF或无脉VT（Class IIb，LOE B ）首剂为300mg IV/IO，可接着用150mg IV/IOØ证据表明，PEA或心室停搏期间常规使用阿托品 不可能有治疗益处（Class IIb，LOE B）因 此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品复苏药物 硫酸镁Ø静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP，与 长QT 间期相关的不规则/多形VT）硫酸 镁对治疗正常QT 间期的不规则/多形性VT 患者无效Ø因此，不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸 镁，除非出现TDP（Class III，LOE A） 复苏药物Ø对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠 （Class III，LOE B）在一些特殊复苏情 况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、 三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益 Ø在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙 剂（Class III，LOE B） 起搏 Ø电起搏对心脏骤停通常无效，没有研究观察到起 搏对心脏骤停存活的益处。
Ø现有的证据表明，不管起搏的时机（确定的心室 停搏早期或晚期）、心脏骤停发生的位置（院内 或院外）或治疗的原发心律（心室停搏、PEA） ，心脏骤停时经皮、经静脉或经心肌方式的起搏 不改善自主循环恢复的可能或存活预后 高级生命支持流程心脏骤停后治疗nROSC后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤 引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合 征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS)PCAC早期治疗目标PCAC后续治疗目标STEMI或高度怀疑AMI进一步重症监护治疗l 预防并发症(低温的副反应、感染…)l 器官衰竭的支持治疗l 神经功能评估No2010 AHA guidelines for CPR and ECC.心脏骤停后即刻治疗流程图心脏骤停后的综合治疗体系通气管理与优化血氧饱和度/动脉血气分析l 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增。