内蒙古银漫矿业有限责任公司“2・23”井下车辆伤害事故事故单位：内蒙古银漫矿业有限公司事故类型：车辆伤害事故事故等级：重大事故 事故伤亡及直接经济损失：造成22人死亡、28人受伤，直 接经济损失约3725.06万元一、事故相关单位概况（一）外包工程发包单位西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司（以下简称“银漫 公司”）位于西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇，2005 年 11 月 23 日取得《营业执照》，2017 年 8 月 1 日，公司、采区、尾 矿库均取得《安全生产许可证》，内蒙古兴业矿业股份有限 公司（以下简称“兴业矿业公司”）为银漫公司 100%控股 母公司，兴业矿业公司在深圳证券交易所挂牌上市，拥有银 漫公司等 14 家分子公司二）外包工程承包单位 温州建设集团矿山工程有限公司西乌珠穆沁旗分公司 （以下简称“温建西乌分公司”）位于西乌珠穆沁旗吉仁高 勒镇，2018 年 1 月 31 日取得《营业执照》三）中介服务机构内蒙古安邦安全科技有限公司（以下简称“安邦公司”） 位于呼和浩特市如意开发区五纬路吉美大厦 6 层，于 2003 年 4 月 11 日取得《营业执照》二、外包工程有关情况2018年1 月，银漫公司与温建西乌分公司签定了《2018 年度采掘、充填、尾矿输送施工合同》和《 2018 年度外包 工程安全管理协议》，主要承担银漫公司地下矿山采矿、充 填、支护、掘进及尾矿输送等工程施工。
2019 年 1 月，银 漫公司与温建西乌分公司又签订了《补充协议书》，约定上 年度施工合同继续有效2019 年 1 月份，银漫公司向上级监管部门报告春节期 间不停产、继续生产实际上春节期间银漫公司及其承包单 位大部分员工放假回家过节1 月29 日至 2 月12 日，温建 西乌分公司承包的施工工程除排水系统进行作业、风水管路 除锈施工外，其他均停止生产作业自 2 月 13 日，员工陆 续返回后，才继续组织生产三、事故车辆、驾驶人及路况基本情况（一）事故车辆状况1. 外观检验情况事故车辆为东风超龙牌越野客车，属大型客运车辆，车 体颜色呈迷彩色，无牌照，无行驶证，发动机号、车辆识别 代码及车辆铭牌被人为破坏外形尺寸长宽高为 8160x2320x2800mm，整备质量：6950千克该车使用东风康 明斯EQB210-20型柴油发动机，驱动型式为六驱（6x6）, 手动六档五速变速箱，离合助力该车使用干式制动器，制 动型式为鼓式气压制动，驻车制动型式为弹簧储能式断气制 动车厢内部结构经过改装，原横排座椅被拆除，车厢内两 侧及尾部焊有角钢框架，角钢框架上铺有施工模板，构成简 易座位，未设置扶手及安全带。
2. 拆解检验情况1）车辆转向系统：除碰撞导致破损、变形的部件外， 转向系其余各部件连接有效，转向随动功能正常2）车辆制动系统：右前轮制动器促动管破损漏气， 4 片制动蹄摩擦片中有 1 片局部破损脱落于制动鼓内；左前轮 制动气室膜片老化开裂，4 片制动蹄摩擦片缺失 1 片；储气 罐内残留有大量油、水等混合物；中后桥行车制动促动管路 中位于继动阀和ARS电磁阀之间的快放阀膜片受油浸溶胀、 变形驻车制动手柄处于“行车”档位，驻车制动功能正常3） 车辆传动系统：前传动轴及分动器接合套壳体脆 性断裂，碰撞前脱落；碰撞时变速器档位处于“三档”位置； 传动系其余各部件连接有效，传动功能正常4） 前桥减震器缺失3. 其他有关情况1）该车核载 30 人，实载50 人，事发时车辆超员2）经检测鉴定，事故车辆在碰撞瞬间的行驶速度约 为 66km/h四、事故发生经过2019 年 2 月23 日7时许，温建西乌分公司当班工人在 主斜井口派班室召开班前安全生产例会7 时 30 分许，司 机张赢在温建西乌分公司分管设备副总经理齐利民的安排 下，驾驶事故车辆从维修车间出发运送当班工人入井作业 7 时 33 分许，事故车辆到达主斜井口的派班室等待工人上 车；7 时 46 分许，待工人上车后，驶离派班室，驶回维修 车间；7时 48 分许，到达维修车间，于7 时 52 分许搭载工 人后驶向辅助斜坡道井口；期间，途径主斜井口派班室附近， 有人员上下车；8 时 14 分许，事故车辆行驶到措施斜坡道 井口处停车，等待入口电子门开启。
17 秒后，事故车辆起步 驶入措施斜坡道，行驶过程中，车辆失控，与措施斜坡道左 右侧帮多次刮蹭后，正面碰撞在巷道第 19 个躲避硐室的侧 壁上，造成事故发生碰撞瞬间速度约 66km/h五、事故原因温建西乌分公司违规使用未取得金属非金属矿山矿用 产品安全标识、采用干式制动器的报废车辆向井下运送作业 人员事故车辆驾驶人不具备大型客运车辆驾驶资质，驾驶 事故车辆在措施斜坡道向下行驶过程中，制动系统发生机械 故障，制动时促动管路漏气，导致车辆制动性能显著下降 驾驶人遇制动不良突发状况处置不当，误操作将档位挂入三 档，车辆失控引发事故事故车辆私自改装车厢内座椅、未 设置扶手及安全带，超员运输，加重了事故的损害后果1. 温建西乌分公司1）未落实承包工程安全生产责任未根据分公司实 际情况制定相关制度规程，未执行国家《金属非金属矿山禁 止使用的设备及工艺目录》有关要求、违反《安全设施设计》 规定，使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送作业人员事 故车辆车厢内未装配相应的防护设施，驾驶人、安全员、乘 车员工对车辆超员运输未制止2）井上下运人车辆安全管理问题突出没有制定出 入井运人车辆安全管理制度，没有严格执行矿用车辆维修保 养制度，事故车辆因维修保养不到位造成制动性能显著下降 形成重大事故隐患。
事故车辆检查、维修、保养及行车记录 缺失，事发后伪造维修保养记录，干扰事故调查3）施工作业安全管理极为混乱安全隐患排查不深 入具体，台账缺失、记录内容不规范；教育培训流于形式， 部分管理人员未取得考核合格证书，部分从业人员未经安全 生产教育培训合格上岗作业人员出入井登记、人员定位卡 配用长期处于失控状态2. 温建矿山公司对温建西乌分公司安全生产失管失控以内部承包的形 式，准许自然人以分公司名义与银漫公司签订承包合同，只 收取管理费，不对温建西乌分公司行管理之实主要负责人 及分管安全生产负责人均未对温建西乌分公司安全生产工 作安排部署、检查指导，对其安全生产工作未履行任何职责 温建西乌分公司的安全生产管理工作也未列入公司监督检 查计划中3. 银漫公司（1）安全生产主体责任长期悬空安全生产规章制度 不健全、不规范，部分内容与实际不符安全检查和隐患排 查制度长期不落实，台账登记内容不全面、不具体安全生 产教育培训责任落实不到位，主要负责人和部分安全管理人 员未按要求进行年度培训考核2019 年春节期间，公司有 意隐瞒停产情况，谎报继续生产，逃避复产检查2）对承包单位以包代管、包而不管未履行《2018 年度外包工程安全生产管理协议》有关职责，也未按要求签 订 2019 年度安全生产管理协议。
人员出入井管理极为混乱， 对承包单位长期使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送人 员等重大事故隐患不检查、不制止2018 年8 月 21 日，银 漫公司向旗安全监管部门上报的《采用斜坡道运输人员金属 非金属地下矿山（生产系统）基本情况统计表》中未统计承 包单位使用的事故车辆，有意规避监管3）工会组织发挥作用不力公司改选工会程序违法， 没有召开职工大会或职工代表大会民主选举工会委员会工 会成立后没有开展任何工作，未依法组织职工参加本单位安 全生产工作的民主管理和民主监督，也未在维护职工安全生 产合法权益方面采取具体措施4. 兴业矿业公司作为银漫公司 100%控股母公司，对安全生产工作重视 程度不够安全环保部仅有1 名兼职副部长，并无其他安全 管理人员，不能按照安全管理制度规定有效完成安全管理工 作任务，安全管理能力水平无法满足公司安全生产实际需 要对下级公司安全生产工作监督管理不到位，未按制度规 定每月对包括银漫公司在内的分子公司进行安全检查，未能 及时发现并消除银漫公司及其承包单位长期存在的人员出 入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患；对 银漫公司 2019 年春节有意隐瞒停产情况，谎报继续生产， 逃避复产检查等问题失察。
5. 安邦公司2017 年 6 月出具的《验收评价报告》附件中个别内容 未严格按照编写提纲进行编写，附件中只列出了主要大型设 备清单，缺少部分辅助设备清单2018 年 5 月，组织专业人员对银漫公司开展第三方技 术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、 不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆 运送人员等重大事故隐患和问题6. 安顺公司2018 年 11 月，组织专业人员对银漫公司开展第三方技 术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、 不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆 运送人员等重大事故隐患和问题六、事故防范措施及建议（一）严格落实企业安全生产主体责任非煤矿山企业 要全面落实安全生产主体责任有关规定，健全安全生产管理 机构，完善安全生产各项规章制度，切实加以落实；加大隐 患排查治理力度，加强作业现场安全管理，严禁违章指挥和 违章作业；强化人员出入井安全管理，建立完善人员出入井 信息管理制度，按规定佩戴人员定位识别卡，及时准确掌握 井下各个区域作业人员的情况；加强对出入井及井下运输人 员、炸药、油料的无轨胶轮车的管理，加大安全设备设施检 修维护力度，及时消除安全隐患，确保设备可靠运转；及时 修订本单位生产安全事故应急救援预案，完善事故应急处置 措施，严防各类生产安全事故。
二）切实加强承包单位施工安全管理一是突出解决 发包单位以包代管，转嫁安全责任问题按照《非煤矿山外 包工程安全管理暂行办法》（国家安全监管总局令第 62 号） 有关规定，发包单位是外包工程安全生产的主体责任，要加 强对外包工程的监督和管理，按要求签订安全生产管理协 议，严格审核承包单位及项目部施工作业资质，对其承包单 位的安全生产管理机构、规章制度和操作规程、施工现场安 全管理等情况进行检查二是切实强化承包单位安全管理 承包单位对承包的工程项目安全生产负责，承包单位及其项 目部要设置安全生产管理机构，完善安全生产管理制度，配 备专职安全生产管理人员和有关工程技术人员，加强对承建 项目及所属项目部的安全管理，按照要求对项目部人员认真 进行教育培训与考核，保证从业人员掌握必需的安全生产知 识和操作技能严禁只挂靠安全资质、不履行安全管理职责 三是地下矿山工程承包单位及其项目部应当严格执行企业 领导带班下井制度，层层落实安全管理责任，严格执行各项规章制度和安全操作规程，强化现场作业安全管理，及时发 现并消除事故隐患三）大力淘汰落后设备和推广先进装备及工艺自治 区各级安全监管部门集中开展非煤矿山企业使用斜坡道运 送人员专项整治行动，对斜坡道主要设计用途是否符合运输 人员车辆行驶要求，运输人员车辆是否采用内置封闭式湿式 制动器，运输人员车辆是否具备矿用产品安全标志进行全面 整治，对未取得矿用产品安全标志、使用干式制动器的无轨 胶轮车要立即停止使用、强制淘汰，严禁不符合要求的人员 运输车辆在井下行驶，严禁不符合运输人员车辆行驶要求的 斜坡道运送人员出入井。
按照《金属非金属矿山禁止使用的 设备及工艺目录》，对目前仍在使用非阻燃电缆、非阻燃风 筒、主要井巷木支护、运人车辆不具备国家规定标准的矿山 企业，要依法责令立即停产整顿，限期淘汰落后设备、工艺严格执行金属非金属矿山矿用产品安全标识管理制度，加大 安全设备设施准入门槛，强化矿山新型适用安全技术和装备推广应用，提高矿山企业安全科技保障能力。