恶病质患者的营养支持孙永华陈伟周业平学习目标 :1、掌握恶病质发病机制，高危因素，诊断与预防策略2、掌握恶病质的常用营养干预方法及可能有效的治疗药物3、掌握与营养支持相关的病发症 - 在喂养综合征预防与处理恶病质 (Cachexia) 临床中通常指的是蛋白质—能量营养不良(Proteinenerggymalnutrition) 极度消瘦状态， 是因食物供应不足或者疾病因素引起的营养 缺乏病，由于饥饿或疾病造成机体严重消耗，生理功能调节衰竭是临床疾病终末期表现，影 响疾病的结局 过去在世界各地特别是不发达国家由于经济文化科学技术落后， 尤其是自然 灾害与战争时期，食品供应不足，发病率高，近二十年来，随着我国经济的好转，科学技术 与医疗水平的提高，恶病质患者已很少见，但在某些特殊情况下，如地震灾害，受困伤员在 无食品供应的空间时间过长， 处于长期饥饿状态或某些疾病引起机体极度消耗代谢严重失衡 胃肠功能紊乱，包括摄入、吸收、转化、利用多个环节失调，如：大面积烧伤、严重感染、 脓毒症、 癌症和一些难治的， 慢性消耗性疾病， 注意不到或措施执行不力， 仍有发病的危险， 一但发展到恶病质状态，治疗难度很大，死亡率很高。
因而必须引起重视，加强预防措施， 避免发病一. 病因，发病机制，临床分型：根据病因可分原发性和继发性两种类型，原发性是因食物 供应不足，蛋白质—能量不能满足生理需要 . 继发性是机体对蛋白质和能量的需求增加， 该病的发生是一个复杂的病例生理过程，常伴有系统各器官的病理改变起病初期机体 通过生理调节降低对营养素的需要，使机体在低营养水平的内环境中生存，但损伤程度 加重，生理调节功能衰竭，便引起机体死亡临床上个体差异，严重程度和发病的持续时间分为消瘦型 (MarasmuS浮肿型(Kwashiorkor )混合型( Marasmus—Kwashiorkor )根据营养缺乏程度分为轻，中、重，三度1、消瘦型由于能量严重不足所致其特点为消瘦，皮下脂肪消失，皮肤干燥松弛及失去弹 性和光泽，消瘦严重者呈“皮包骨头”样( skinandbones ). 头发枯黄稀疏、容易脱落，双 颊凹陷呈猴腮状患者体弱无力，萎靡不振，脉搏细缓，血压、体温偏低，内脏器官萎缩， 淋巴结易触及2. 低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型 (Kwashiorkor) 该型常见于长期蛋白质摄入不足或创 伤和感染等应激状态下与 marasmus型不同，该型伴有明显的生化指标异常，主要为血浆 白蛋白值明显下降和淋巴计数下降。
病人脂肪储备和肌肉块可在正常范围， 因而一些人体测 量指标仍正常，但内脏蛋白质迅速下降，毛发易拔脱 , 水肿及伤口愈合延迟对此型病人若 不采用有效的营养支持，可因免疫力受损，导致格兰氏阴性菌败血症或严重真菌感染3. 混合型营养不良 (mixedmarasmusandviseralmalnutrition) 该型为最严重的一类营养不 良，是由于蛋白质和热量的摄入不足和严重消耗性疾病所致常见于大面积严重烧伤，晚期 肿瘤和消化道瘘等病人这类病人由于能量储备少，在应激状态下，体蛋白急剧消耗，极易 发生感染和伤口不愈等并发症，病情危重，死亡率高二、易导致恶病质的高危人群1 体重严重丢失：如低于理想体重 20％以上， 6 个月内体重下降超过 10％， 1 个月内体 重下降超过 5%2. 严重高代谢状态：如高热、大面积烧伤、严重败血症、重度骨折及恶性肿瘤等3. 严重营养素丢失增加：如肠瘘、开放性创伤、长期失血、溃疡渗出、严重腹泻及呕 吐等4. 难以控制的慢性消耗性疾病：如糖尿病、心脑管疾病、慢性肺病、艾滋病、肝病、 肾病、风湿病等5. 胃肠道疾患或手术：如吸收不良、短肠综合征、胃肠道瘘、重症胰腺炎等6. 使用某些药物或治疗：如放疗、化疗等三. 恶病质的诊断 通过疾病史、多种临床表现、指标或综合评价指标均可了解患者的营养耗竭恶病质状态。
但各种单一指标均仅代表某一脏器或组织的功能， 并不能代表全身的功能情况 比如近期体 重非自主减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标，如握力、血浆 蛋白等当短期内体重减少超过 10%，同时血浆白蛋白 <30g/l 时，可作为判定病人存在严重 的蛋白质 - 热量营养不良的参考证据而单独靠血浆白蛋白 <30g/l 则可以作为重度营养风险 的参考，但要同时考虑其肝肾功能是否正常同时影响血浆白蛋白浓度的因素主要包括：① 白蛋白的合成速度；②白蛋白的容量及分布空间的大小；③白蛋白分解代谢的速率；④有否 存在大量白蛋白丢失； ⑤是否出现体液分布状态的大的改变等等 比如在癌症等高度应激状 态下，白蛋白的合成代谢降低，而分解代谢增加烧伤、肾脏病变及其他可引起蛋白质丢失的疾病均可造成白蛋白丢失 此外，氮平衡 (nitrogrnbalance,NB) 也是评价机体蛋白质营养 状况的较可靠与常用指标一般食物蛋白质的氮的平均含量为 16％若氮的摄入量大于排出量，为正氮平衡 (positivenitrogenbalance) ；若氮的摄入量小于排出量，为负氮平衡 (negativenitrogenbalance) ；若摄入量与排出量相等，则维持氮的平衡状态 (nitrogenequilibrium) ，表示摄入的蛋白质量可满足基本要求。
四、恶病质的治疗1、营养支持营养支持对分解代谢的改善见效甚微， 但可起到预防进一步恶化的作用 恶病质患者开始营 养支持时，首先恢复细胞功能；然后逐步补充机体丢失的组织营养支持应包括三部分：生 理需要量、近期累积营养消耗量，以及疾病恢复与组织合成所需额外的能量、蛋白质与其它 营养素营养支持是综合治疗的一部分，需要与其他治疗措施配合，方能取到预期效果2、营养支持方法 恶病质患者一般病情严重为提高治愈率，应进行营养补充性治疗，根据患者能够接受的途径，可以分为经口进食补充、肠内营养喂养和肠外营养喂养或三种途径联合喂养但由 于恶病质患者常常伴有低白蛋白血症或免疫功能低下， 常常表现为无法经过正常胃肠道给予 营养，因此营养支持的启动常常从肠外营养开始，给予基础需要量甚至更低量，旨在输入最 基本的营养物质⑴．肠外营养支持 胃肠道功能障碍患者无法经肠道喂养，需肠外营养支持 肠外营养配 方既要满足病人需要，又要避免缺乏或过量呕吐、腹泻、肠瘘等可致额外水盐丢失，需注 意补充水肿患者则应限制补液量重度营养不良或急性期患者水盐排泄能力减低，长期胃 肠道疾病患者可能有微量营养素和矿物质不足血钾、血磷浓度可能迅速下降。
肠外营养用 量需达到 35kcal/kg/d (蛋白质 1.5g/kg/d )随着胃肠道功能改善，可逐渐恢复肠内喂养， 停用肠外营养⑵．肠内营养支持 若病人无法自主进食或吞咽困难，而胃肠道功能良好， 可经胃或空肠 进行营养支持 肠内营养配方选择需同时考虑肠道耐受性和能量营养素需要量 肠内营养支 持开始滴速为20~30ml/小时，一般在3~5天内增至全量标准肠内营养配方所含电解质、 矿物质和微量元素为机体基本需要量⑶．口服营养支持 只要病人能自主进食，应首选口服平衡饮食，由营养师随时调整另 外，需要经静脉补充维生素和钾、磷和镁，并定期监测血电解质浓度营养支持开始阶段， 三大营养素供应量需减半，继而根据病人的耐受性，在 3~5天内逐渐增至全量，若经口摄入 无法达到全量，需给予肠内或肠外营养支持严重耗竭病人需额外补充电解质、矿物质和微量元素营养支持期间，需定期监测临床 体征和生化指标典型病历XXX女，19岁1981年3月被火焰烧伤烧伤总面积98%三度面积70%烧 伤经抢救 56天，创面 90%愈合，残留散在小创面，患者出现厌食，拒食、面色苍白 , 说话无力血钾L;血浆总蛋白3.1克、白蛋白1.9克、球蛋白1.2克、血色素6.2克、血清谷丙 转氨酶 ,449 单位。
澳抗阴性，诊为烧伤恶病质体重由伤前的 51 公斤下降为 32 公斤 , 病人 极度消瘦 , 呈皮包骨状态经会诊决定进行全肠外营养支持治疗补充多种氨基酸，白蛋白 和血浆等，及时补充多种维生素和微量元素，每日蛋白质补充 1克/kg,为了细胞得到能量，同时补充葡萄糖、氯化钾，胰岛素， 4-5 克葡萄糖比一个单位胰岛素输入速度：葡萄糖每 分钟＜5mg/kg.，输入总量逐渐增加；补钾纠正电解质紊乱肌内注射笨丙酸诺龙 25mg,，隔日一次，连续三周定期检查血、尿常规、血糖、血生化、肝肾功能、尿氮等根据临床症 状和化验检查结果随时调整治疗方案 同时全身给予敏感抗生素， 加强全身残余的小创面外 科处理以及心理疏导等综合措施，经过一周的治疗，病情有好的转机，开始辅以肠内营养， 二周后每天总热量可达到 2600Kcal, 伤后 5个月，病人痊愈出院3、调整水电平衡 严重的营养不良患者常伴有脱水等表现，但典型的脱水征象常由于存在水肿而被掩盖常有腹泻或呕吐、口渴、尿量少、脉搏弱而快、 血压低、四肢冷、神志不清等症状， 表现为： ①低渗与低血钠；②轻至中度代谢性酸中毒，当电解质得到平衡或给以饮食时则可消失；③ 对低血钙有耐性，因酸中毒可使钙离子增加，同时低蛋白血症使之与钙离子的结合减少；④ 总体血钾缺乏，但无低血钾；⑤总体镁缺乏而低血镁可有可无。
液体补充应达到儿童每日排 尿200ml，成人500ml或每2〜3h即排尿一次液体补充不应含较多的钾和镁与较少的钠 因呕吐而不能口服者用鼻胃管给予口服液应小量多次给予， 12h内约供给70〜100ml/kg体重，开始头2h，轻中度脱水的给10ml/(kg • h)，重度脱水的给30ml/(kg • h)呕吐停止， 脱水好转则改为口服，如2h内能耐受口服，则撤去鼻胃管当反复呕吐或持续腹胀，及有 严重脱水和低血容与休克时，应静脉输液应用低渗溶液 (200〜280mmol/L)，钾与钠分别不 得超过6mmol/(kg • d)与3mmol/(kg • d)必须至少供给葡萄糖 63〜126kJ(15〜 30kcal)/(kg -d)，如10%葡萄糖溶液与等渗盐水1 : 1的混合液有严重低血蛋白(v 30g/L)、 无尿、低血容、循环衰竭的患者应每1h或2h给予10ml血浆/kg，然后每1h或2h给以2份 5%葡萄糖溶液与1份等渗盐水的混合液20ml/kg，可使血浆蛋白增加5〜10g/L，防止血管内 水分移出有低血钙和手足搐搦症时，可给予钙输液，如葡萄糖酸钙，同时 12〜24h肌注50%硫酸镁溶液1ml，至低血钙症状不再发作。
4. 营养支持策略恶病质的分类及治疗策略分类缺乏原因干预措施进食相关消化道梗阻肠内营养/肠外营养食欲不振精神心理因素心理治疗社会/环境因素社会/环境因素营养素缺之必需脂肪酸缺乏临床营养支持或补充必须氨基酸缺乏临床营养支持或补充抗氧化剂营养物临床营养支持或补充维生素/矿物质临床营养支持或补充合成代谢缺乏胰岛素/IGF-1抵抗合成治疗性激素合成激素肌肉收缩能力运动训练分解代谢治疗相关特异性抗分解治疗炎症反应肿瘤消耗恶病质的相关治疗需要多个层面的营养支持⑴抗恶心、呕吐药物能够帮助增强食欲并逆转体重的下降在至少 15项随机临床研究证实此类药物的作用，可能通过作用于下丘脑系统或者通过细胞因子产生作用刺激食欲 黄体酮只有轻度的毒性反应，能够有效刺激食欲，并可能加强肌肉功能和提高生存质量⑵抗心血管药物他汀类药物独立于降低胆固醇途径具有抗炎症反应作用，能够降低 C反应蛋白，并可能由此降低分解代谢，增加合成代谢 ACE I类。