中医医案学第七讲 近代名医医案选评v丁甘仁医案v曹颖甫医案v章次公医案v吴佩衡医案v蒲辅周医案v岳美中医案主要内容 丁甘仁医案 v丁甘仁（1865—1926），名泽周，为孟河名医他初在无锡、苏州行医后，后经人推荐去沪，时喉痧流行，丁氏因内外喉三科兼擅，救治危症颇多，声名遂盛丁氏一生平忙于诊务，著作有《喉痧证治概要》、《脉学辑要》、《丁甘仁医案》等v丁甘仁医案的案语比较规范，故利于初学者v凡重症救治，必用经方，善后调理则用时方平淡之品v医案来源 ：《丁甘仁医案》湿温案v郑，湿温十六天，身灼热，有汗不退，口渴欲饮，烦躁少寐，梦语如呓，目红溲赤，舌红糙无津，脉象弦数，红疹布于胸膺之间此湿已化热，湿已化燥，燥火入营，伤阴劫津，有吸尽西江之势，化源告竭，风动痉厥之变，恐在日前亟拟大剂生津凉营，以清炎炎之威，冀其津生邪却，出险人夷为幸 v鲜生地六钱 天花粉三钱 川贝母二钱 生甘草八分 粉丹皮二钱 冬桑叶三钱 银花八钱 白薇钱半 羚羊片八分 茯神三钱 带心连翘三钱 茅芦根各一两 鲜石斛四钱 鲜竹叶三十片湿温案v二诊：湿温十八天，甘寒清解，已服二剂，舌红糙略润，津液有来复之渐，身灼热，口渴欲饮均减，夜寐略安，佳境也。
红疹布而渐多，自白红丝，小溲短赤，脉数不静，少阴之阴已伤，水不济火，营分之热尚炽，木火升腾，前方既见效机，毋庸改弦易辙也v原方加西洋参钱半，鲜藕四两（切片入煎）湿温案v三诊：湿温三候，温化热，湿化燥叠进生津谅解，身灼热大减，寐安，梦语亦止，红疹满布，营分之热已得外达；脉数不静，舌转光红，小便黄，七八日未更衣，阴液难以骤复；水火尚炽，余焰未净，仍拟生津泄热，佐通腑气，虽缓下，亦寓存阴之意v西洋参钱半 冬桑叶二钱 天花粉三钱 白薇钱半 鲜生地四钱 粉丹皮二钱 川贝母三钱 生甘草六分 鲜石斛四钱 茯神三钱 郁枣仁各三钱（研）麻仁四钱（研）活芦根一尺（去节）湿温案v四诊：湿温二十二天，身灼热已退，寐安神情，红疹布而渐化，腑气亦通，舌质红，苔微白，脉象濡软而数，精神疲倦，小溲淡黄，谷食无味邪退正虚，脾胃鼓舞无权今拟养血和胃寒凉慎用，虑过犹不及也v西洋参五钱（米炒）茯神三钱 川石斛三钱 生甘草五分通草八分 瓜蒌皮二钱 广橘白一钱 川贝母二钱 北秫米三钱（包）湿温案v 按：湿温并非禁用养阴剂，此案患病十六天，一派伤津劫液、肝风内动之象，故用药如此湿温案湿温案v朱孩，湿温已延月余，身热不退，腹痛便泄，大腹膨胀，面浮体肿，舌苔灰黄，脉象濡数，纹色青紫，已逾气关，某专科投以银、翘、芩、连、滑石、通草、楂、曲、鸡金、苓、术等。
v意谓府积成矣惟按脉论症，此三阳之邪，已传入三阴在太阳则大腹胀满，在少阴则泄泻体肿，在厥阴则腹痛肢冷，卫阳不入于阴则发热，水湿泛滥横溢则遍体泛肿小孩稚阳，病情若此，犹小舟之重载，覆沉可虑，今拟真武、理中、小柴胡，复方用治，冀挽回于什一v熟附片八分 炒干姜五分 炒白术钱半 连皮苓三钱 陈皮一钱 炒潞党一钱 软柴胡五分 清炙草五分 川椒目十粒砂仁八分 大腹皮二钱 六神曲三钱二诊：服理中、真武、小柴胡复方以来，腹胀满、肢体肿均见轻减，泄泻亦止，佳兆也，惟身热晚作，乳食少进，口干欲饮，指纹色青紫已回气关之内，脉仍濡数无力是阴盛格阳，真寒假热，切勿因身热而即改弦易辙也仍守原法，努力前进原方加嫩白薇一钱v原按：此症疑似之处，最难辨别，认定三阴见蒙，投以温药，故能无虑也，否则再进寒凉，必致邪陷阳越而不起矣 三诊：肿胀十减七八，身热亦觉渐退，惟神疲形瘦，谷食少许，水湿已化，正虚困顿，脾胃阳衰，鼓舞无权也仍守原方出入原方去柴胡，加焦谷芽三钱，佩兰梗钱半v按：上案为阴虚证，此案为阳虚证，可见湿温病变化颇多，于此亦可见医者辨证工夫之浅深此案身热不退，而投银、翘、芥、连不效者，为邪机已内陷三阴，非振奋阳气不能达邪。
泄泻v朱右，形瘦色苍，水火体质，血亏不能养肝，肝气横逆，犯胃则呕，克脾则泻，泻久阴伤，津无上潮，口干舌光，经闭四月，脉象弦细，延即成损拟敛肝柔肝，扶土和中v炙乌梅四分 陈木瓜五钱 大白芍钱半 云茯苓三钱 生白术三钱 炒淮药三钱 陈皮一钱 紫丹皮二钱 炒诃子皮五钱 炒御米壳五钱 灶心黄土四钱 焦谷芽四钱 陈米汤煎，十剂后，呕泻均止，加炒潞党二钱v 按：瘦人阴虚，加之呕泻，舌光口干，明系肝胃阴伤、肝气横逆之证治当酸甘化阴，乌梅、芍药、白术、木瓜、山药均不可缺曹颖甫医案 v 曹颖甫（1867—1937），名家达，江苏江阴人1902年中举 人，后致力于医学曾执教于丁甘仁创办的上海中医专门学 校并主持上海慈善团体同仁辅元堂的医务v著作有《伤寒发微》、《金匮发微》以及学生整理的《经方 实验录》及《曹颖甫先生医案》v其医学以仲景为宗，故临证好用仲景方，自谓在上海期间“ 用经方取效者十常八九”（《经方实验录》序）曹氏用药 峻重，所用经方每有一味不更且剂量依旧者，在风行时方的 当时确是别有风格，故有“曹派”之称研读其医案颇能体 会经方运用的深意v医案来源：《曹颖甫先生医案》湿热案v猪苓三钱 阿胶二钱 滑石五钱 扁豆四钱 冬瓜仁三钱 瓜蒌皮二钱 象贝母三钱 炒泽泻三钱 桔梗二钱v火车站赵左 发热咳嗽，溲赤足肿，脉濡数。
v当从肺治，猪苓汤主之v猪苓二钱 滑石四钱 桔梗一钱 阿胶二钱 云苓三钱 通草五分 炙款冬二钱 紫苑二钱v服猪苓汤，嗽已，足肿退刻诊脉象虚细而滑，湿未全去，仍宜前法加减v按：v此方为猪苓汤去泽泻，加桔梗、通草、款冬花、紫苑猪苓汤为仲景治脉浮发热、渴欲饮水、小便不利者，曹氏用治肺气失宣，水与热结的咳嗽足肿，故如此加减阳明头痛案v水神阁彭左，不大便五日，头痛，脉滑v下之愈v生川军一钱 火麻仁三钱 炒莱菔子三钱 炒枳实二钱 芒硝钱半 冲原按：服药后下燥屎数枚，头痛即止彼头痛治头者，见此得毋瞠目乎？按：头痛为阳明腑气不降而反逆上薰蒸所致，脉滑以示里热腑实，然仍当视舌象及面色而定 章次公医案 v章次公（1903～1959），名成之，江苏镇江人早年攻读于上海中医专门学校，学于丁甘仁、曹颖甫诸先生v章次公医案分析病机，多有中西医学理论合并讨论，如“古人物质属之血，机能属之气”，“宣肺多是祛疾剂，肃肺多是镇咳剂”，等等v其用药大多有依据，或为古人经验，或结合现代病理药理，富有时代特色而且，案中用药简洁，方小剂重，颇利于初学v医案来源：《章次公医案》风寒案v陈陈男，阳虚之人，重受风风寒而咳，身半以下，其痛如刺；热虽热虽 不高，而合目有迷蒙状。
蜜炙麻黄3g 炮附块6g 北细辛3g 全当归9g 杭白芍9g 炙紫苑9g 炙远志5g 旋覆花9g（包） 炙款冬9g 炙草3g夫实则谵语，虚则郑声，而脉沉细，虚象也，柯氏有“太阳虚便是少阴”之说，予麻黄附子细辛汤加味v原按：素体阳虚，复感风风寒，表散则伤则伤 正，温补则补则 留邪唯麻黄附子细细辛汤标汤标 本兼顾顾，两全其美先生化裁古方，以麻黄辛温散表邪；附子温阳强心；炙草益气扶正；归归、芍和营营养血而缓缓麻、附之辛燥；再加紫苑、款冬、远远志以化痰止咳处处方照顾顾周到，值值得效法v按：“热虽不高，而合目有迷蒙状”，“脉沉细”，正与《伤寒论》“少阴之为病，脉微细，但欲寐”及“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”的经旨相合 痢疾案v潘男，泄泻三日，转成赤粘液、腹剧痛外，有高热，其舌光北柴胡9g 白头翁12g 金银花15g 马齿苋30g 败酱草15g 黄柏9g 苦参片9g 全当归9g 延胡索12g 桃仁泥24g 炒防风9g 陈红茶9g 香连儿9g（分二次吞）夫痢之为菌为原虫，在临床颇难鉴别腹痛者和之，高热者清之，不爽者通之二诊：痢之次数频繁，外有高热者见挫。
舌光红，便色赤，其质粘，腹痛不可按此方减少其次数，而使其爽利v三诊：病势已呈尾声，除药调理外，宜慎饮食v炒白术9g 茯苓9g 桔梗6g 焦神曲9g 焦山楂12g 苡仁9g 陈皮6g 炒谷麦芽各12gv白头翁15g 黄柏9g 马齿苋3Og 苦参片9g 北泰皮12g 败酱草24g 川雅连1.8g（研末分二次吞）油当归15g 白芍12g 桃仁3Og 陈红花9g 炒枯赤砂糖9gv原按：本按初诊，用白头翁汤加减，先生认为柴胡既能清热，又能泄下二诊因热见退，即去柴胡，加重清化湿热之品，仍以润、涩兼用三诊病势已呈尾声，乃予健脾助运法以善其后v按：案治简洁流畅，虽寥寥数语，但病史、现症状、议沦、治法、效果、医嘱，一应俱全，读后有众音舌衄案v欧男，舌衄时发时止，古人以为心火上炎，现代谓血液缺乏凝固物质v生阿胶30g（烊化） 干地黄18g 女贞子12g 藕节15g 小蓟15g 仙鹤草18g 旱莲草12gv按：张仲景治疗出血，阿胶、地黄是常用配伍，本案再配二至丸、仙鹤草、小蓟等止血作用更佳此方不仅用于舌衄，即崩漏、便血、尿血等，也可使用 原按：心开窍于舌，衄多责诸心火。
而火有虚实之分，此属阴虚火炎所以用大剂二至、地黄、阿胶以滋阴降火，佐以小蓟、藕节、仙鹤草凉血止血月经不调案v唐女 上月经行因郁怒而阻，回下黄水数日此番经逾旬日而行，将行少腹酸胀，腰酸如折；始则淋漓，继则大血块色黑，腰酸所苦如故原来经之生理虽在卵巢，亦受神经系之支配古人调经多用疏肝，即此理也v醋炒柴胡6g 小茴香6g 香甘松6g 大川芎6g 延胡9g 旋覆花9g（包） 川楝子9g 失笑散12g（包） 香橼皮6g 炒丹皮9g 肉桂末1.8g（分三次吞） 半硫丸6g（分二次吞）v二诊：经已净，少腹左侧作痛，其脐下按之痛更甚，此输卵管炎之象带下多而粘v生侧柏叶30g（煎汤代水） 白芍9g 生麻黄3g 樗皮9g 白薇9g 羌活4.5g 杏仁泥12g 延胡索9g 失笑散12g（包）粉甘草3gv原按：此案一诊，因气郁不舒，致宿瘀内阻，经行不畅，故先从理气调经着手二诊因带下多而粘，少腹及脐下作痛，辨其为输卵管炎，故用清下焦湿热之品以消炎；用麻黄、羌活者非为解表，乃取其温经镇痛之用v按：诊断取用西医病名，治疗则投传统汤药，可见章氏临证特点二诊带下多而粘，似应加黄柏、山栀、黄芩为好。
吴佩衡医案 v吴佩衡（1888—1971），名钟权，原云南中医学院院长，著名经方家v著有《麻疹发微》、《伤寒论新注》、《吴佩衡医案》等v吴氏早年从师学时方，中年以后，致力于仲景学说的研究和推广，临床擅用经方大剂，常采用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒之剂，治愈许多阳虚阴寒病证v他对附子的研究颇深，其医案中对阴寒证的识别、附子的用量以及确切的疗效，既让人称奇叫绝！v医案来源：《吴佩衡医案》案一、阴瘅证（慢性胆汁性肝硬化）v方某，男，28岁，未婚患者因肝脾肿大，全身发黄已八年 ，继而出现腹水肿胀，腹围达98厘米，黄疸指数高达100 单 位，行剖腹探查，取肝脏活体组织做病理检验，证实为“胆 汁性肝硬化”余见患者病体羸瘦，面色黄黯晦滞无光，巩 膜深度黄染，周身皮肤亦是深黯黄色，干枯瘙痒而留见抓痕 精神倦怠，声低息短，少气懒言，不思食，不渴饮，小便 短少，色深黄如浓茶水，腹水鼓胀，四肢瘦削，颜面及足附 以下浮肿，两胁疼痛，尤以肝区为甚扪之，肝肿大于右肋 沿下约二横指，脾肿大于左肋沿下约三横指脉沉取弦劲而 紧，舌苔白滑厚腻而带黄色，少津v因阳虚水寒，肝气郁结不得温升，脾虚失其运化，湿浊阻遏中焦，胆液失其顺降，溢于肌肤，故全身发黄。
阳虚则湿从寒化，水湿之邪泛滥于内，脾阳失其运化，日久则成为腹水肿胀之证肤色黄黯不鲜，似阴黄之象此病即所谓“阴瘅证”v法当扶阳抑阴，舒肝利胆，健脾除湿为治则以四逆茵陈五苓散加减治之v附片100g 干姜50g 肉桂15g（研末，泡水兑入） 吴萸15g（炒） 败酱15g 茵陈30g 。