北京市职工互助保障培训教材中国职工保险互助会北京办事处 . 平时注入一滴水 难时拥有互助情2平时注入一滴水 难时拥有互助情八项互助保障计划详解业务办理流程简述职工互助保障发展概况理赔金直赔到个人京卡流程业务系统操作常见问题答疑31993年中华全国总工会决定并经劳动部批准，民政部审批 注册，建立了全国性的互助合作保险组织——中国职工保险互 助会1996年北京市总工会决定并经总会批准成立——中国职工 保险互助会北京办事在全总、市委、市政府和市总工会领导的关心、支持下北 京市职工互助保障工作已经走过18年发展历程受益一个人，影响一大片”，职工互助保障活动已经逐 步成为全市职工群众心目中一个互助维权、扶危解困的闪亮品 牌，成为全市各级工会组织履行基本职能的一项特色工程，成 为新时期工会贯彻“以人为本、改善民生”的重要举措 引 言：平时注入一滴水 难时拥有互助情41.职工互助保障是什么？2.职工互助保障的特点是什么？职工互助保障概况平时注入一滴水 难时拥有互助情5职工互助保障是一项有别于社会保险与商业保险的主 要保障它是通过各级工会将广大职工组织起来互惠互 利、相互帮助、运用经济手段和长效帮扶机制在全国范围 内开展与职工生、老、病、死、残、意外灾害、伤害等互 助合作保障业务，它为职工提供不以盈利为目的、社会公 益性的保障服务。
1.职工互助保障平时注入一滴水 难时拥有互助情62.职工互助保障的特点• 可靠性强 工会组织诚信度高• 保费低 保障力度大 非盈利性 • 手续简便 赔付及时 服务周到• 互助性 大数法则• 一次出险 多项保障计划分别赔付 平时注入一滴水 难时拥有互助情7平时注入一滴水 难时拥有互助情北京市职工互助保障发展概况8一、北京市职工互助保障发展概况平时注入一滴水 难时拥有互助情200520042003 200220012000 200820072006 200520042003 200220012000 • 全国总工会批准成立--- 中国职工保险互助会北京办事 处• 它是全总在北京地区唯一承办职工互助保障业务的派 出机构• 推出“暖·互助”《在职职工医疗互助保障 计划》• 实现了住院、门诊的全覆盖• 转型大发展• 推出多项在职职工互助保障计划2012年2008年1996年全市107个代办处 10000多个基层代办点 15000多名专兼职人员平时注入一滴水 难时拥有互助情全市在职职工互助保障服务体系的建立和全覆盖北京办办事处处平时注入一滴水 难时拥有互助情实现使命基础保障建设住院、津贴意外互助 医疗互助 重疾互助三位一体 相互支撑共享愿景重大疾病女职工特殊疾病子女意外伤害意外伤害全市在职职工互助保障三位一体的建立和全覆盖全市在职职工互助保障数据18年来累计覆盖会员人数370万人2008年217万人232万人250万人280万人200万人平时注入一滴水 难时拥有互助情2009年2010年2011年2012年370万人2013年累计发展互助会员370万人，支付互助金7.7亿元，受益职工超过百万12通过采取信息化、扁平化、网络化运作模式，简化理赔操作流程， 使职工方便、快捷、高效得到理赔。
——摘自市总《1+9》文件政策支持平时注入一滴水 难时拥有互助情北京市总工会关于深入开展职工互助保障工作的意见 京工发〔2011〕8号 全市各级工会组织要在集体合同、工资协商、女职工权益保护等涉 及职工权益保障的制度中，在和谐劳动关系企业建设、“职工之家”建 设，首都劳动奖章、劳模、劳模集体等评优工作中，都要将职工互 助保障工作列为重要内容予以考核，要力争在两年内消灭工作空白 点，做到每个有工会组织的单位都要参加职工互助保障活动，三年 内实现职工享有住院医疗和住院津贴互助、大病互助、意外伤害互 助三项互助保障全覆盖13平时注入一滴水 难时拥有互助情八项互助保障计划详解14二、八项互助保障计划介绍市总工会为北京市全体工会会员免费提供保障计划 •《在职职工医疗互助保障计划》 •《非工伤意外伤害及家财(火灾)损失互助保障计划》保费型保障计划 •《在职女职工特殊疾病互助保障计划》 •《在职职工重大疾病互助保障计划》 •《在职职工意外伤害互助保障计划》 •《在职职工子女意外伤害互助保障计划》 •《在职职工住院医疗互助保障计划》 •《在职职工住院津贴互助保障计划》平时注入一滴水 难时拥有互助情平时注入一滴水 难时拥有互助情两项免费保障计划 北京市总工会面向全市工会会员发放京卡•互 助服务卡，该卡搭载服务内容包括：互助保障、法律咨询、职业介绍、优惠体 检、优惠健身、优惠购书等。
其中，互助保障内 容是指由北京市总工会向持卡人免费提供一份《 非工伤意外伤害及家庭财产（火灾）损失互助保 障计划》以及《在职职工医疗互助保障计划》1.《在职职工医疗互助保障计划》保障对象应具备如下条件：• 参加北京市基本医疗保险；• 所在单位向市总上解工会经费； • 持有京卡·互助服务卡的在职职工享受本计划保障平时注入一滴水 难时拥有互助情保障责任依据北京市医保认可医疗机构开据的“北京市门诊收费专用收据”、“北京市医疗保 险住院费用清单”，针对其中由个人承担“自付一”超过起付线部分的费用可享受医疗补 助最高补助200653元，按季度进行支付具体保障内容分三类：1.门诊医疗费用互助金计算公式：[“自付一”金额 － 起付线(1800元)]× 20%2.住院医疗费用互助金计算公式：[“自付一”金额－起付线（1300或650元）]× 20%跨年度住院计算公式：[“自付一” 金额－起付线（1300或650元）]÷住院总天数×年有效责任天数×20% 3.门诊、住院医疗费用封顶线以上：互助金封顶线以上达到5万元，可享受40%互助金，最高报销额2万元；5万元到10万元部分，可享受60%计算互助金，最高报销额3万元；10万元到15万元部分，可享受80%互助金，最高报销额4万元;15万元到25万元部分，可享受90%互助金，最高报销额9万元。
平时注入一滴水 难时拥有互助情保障待遇保障内容类别保障范围保障比例最高保障额起付线以上至封顶线 医保“自付一”费用门诊医疗0～8460元20%1692元住院医疗0～44805元20%8961元封顶线以上 医保“自付一”费用门诊医疗 住院医疗 分别计算 0～50000元40%20000元50000以上～100000元60%30000元100000以上～150000元80%40000元150000-250000元90%90000元最高报销金额200653元18申请理赔所需资料1.申请《在职职工医疗互助保障计划》互助金所需资料复印件•针对职工本人在基本医疗保险封顶线以内“自付（一）”费用，无需提供申请和证明材料，由北京办事处每季度核算，互助金将自动打入职工的京卡•针对职工本人超过基本医疗保险封顶线继续产生的“自付（一）”费用的给付，每年进行一次，时间为次年第一季度，各级工会应根据办事处通知和要求统一进行申报平时注入一滴水 难时拥有互助情2.《在职职工医疗互助保障计划》理赔流程图 北京办事处将京卡·互助卡职工的信息上传给市社保中心和市卫生局进行医疗信息筛选市社保中心和市卫生局定期反馈门诊、住院医疗费用信息给北京办事处北京办事处根据市社保中心和市卫生局反馈的医疗信息和《在职职工医疗互助保障计划》生成医疗保 障互助赔付金北京办事处将审核通过的医疗保障互助赔付金，直接打入受益职工的京卡·互助服务卡中平时注入一滴水 难时拥有互助情平时注入一滴水 难时拥有互助情2.《非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划》保障期互助费(元)保 障 待 遇 (元)一年北京市总工会 免费为全市工 会会员提供 火 灾由于火灾导致家庭财产（房体、设备）损失的, 依消防部门出具的《火灾事故认定书》及各级工会 组织提供的认定证明，按损失金额的10%给付救助 金，最高给付救助金10000元。
非工伤身 故因非工伤意外伤害事故导致身故，最高赔付20000元伤 残因非工伤意外伤害导致伤残，根据伤残程度，最高赔付5000元保障对象应具备如下条件： •参加工会组织的工会会员； •年龄在16周岁至法定退休年龄的北京市在职职工；保障待遇21申请理赔所需资料2.申请《非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划》互助金所需资料复印件（一）非工伤意外身故、伤残•基层工会出具的工会会员出险证明 •基层工会填写“出险调查报告书” •身份证、京卡复印件 •出具由被保障人或其直系亲属签名的互助金领取申请书 •本市二级以上医院（含二级）出具的诊断证明、病历及其它证明材料；如 发生交通事故，需提供交通部门的“事故证明” •如发生非工伤意外事故造成死亡者，需由本市二级以上医院（含二级）出 具的死亡证明及公安部门出具的户口注销证明 •在外阜发生非工伤意外造成残疾、死亡者，需提供当地市、县医院出具的 诊断证明及其他证明材料平时注入一滴水 难时拥有互助情22申请理赔所需资料2.申请《非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划》互助金所需资料复印件（二）家财火灾损失•基层工会出具的工会会员出险证明 •基层工会填写“出险调查报告书” •身份证、京卡 •出具由被保障人签名的互助金领取申请书 •提供消防部门出具的《火灾事故认定书》 •房屋产权证或与产权证相关证明文件复印件平时注入一滴水 难时拥有互助情六项保费型保障计划231.《在职女职工特殊疾病互助保障计划》(2014年7月1日起执行)保障内容：8类女性特殊疾病1.原发性子宫颈癌2.原发性输卵管恶性肿瘤 7.原发性外阴癌、阴道癌3.原发性卵巢癌 8.原发性子宫肉瘤（恶性）4.原发性子宫内膜癌 5.绒毛膜癌6.原发性乳腺癌备注：参保女职工不得少于全体女 职工的80％，女职工在100人以下 的单位要全体参加。
须提供104表 ）平时注入一滴水 难时拥有互助情参保对象： 16至60周岁在职女职工（含正式职 工、合同制职工、聘用期超过一年的 临时职工）六项保费型保障计划241.《在职女职工特殊疾病互助保障活动》(2014年7月1日起执行)保障期互助费(元/份)保 障 待 遇 (元)二年40 （最多两份，同一单位同等份 数）免责期 30天观察期31--90天慰问金 500元 / 份责任期90天后首次确诊患有8类中的一 种或多种原位癌1000元/份首次确诊患有8类中的一 种或多种10000元/份*参加本活动前已患有本活动规定的一种或多种女职工特殊疾病的会员，对既往疾病不再享受女工特病保障 ； *参加本活动并按照规定领取互助金的会员，互助期满后再次续保时，对既往疾病不再享受女工特病保障；平时注入一滴水 难时拥有互助情2.《在职职工重大疾病互助保障计划》25保障期互助费(元/份)保 障 待 遇 (元)三年90元 （最多四份）免责期 30天减责期31--90天 慰问金 500元/份责任期90天后治疗费用互助金5000元/份康复休养互助金1500元/份生活补助互助金 (首次住院)最长180天20元/天/份最高互助金领取额10100元/份《在职职工重大疾病互助保障计划》的保障内容：1.急性心肌梗塞 7.冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术） 2.原发性恶性肿瘤（类） 8.慢性肾衰竭（尿毒症） 3.重要器官移植 9.白血病4.颅内原发肿瘤手术 10.严重烧伤、烫伤 5.截瘫 11.多个肢体缺失6.严重运动神经元病备注：参保职工要占全部职 工比例60％以上，少于30人 单位须100％投保。
平时注入一滴水 难时拥有互助情263.《在职职工住院医。