叩诊叩诊o叩诊的方法叩诊的方法o影响叩诊音的因素影响叩诊音的因素o叩诊音的分类叩诊音的分类o正常叩诊音正常叩诊音o肺界的叩诊肺界的叩诊o胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 叩诊的方法叩诊的方法o间接叩诊法间接叩诊法o直接叩诊法直接叩诊法 间接叩诊法间接叩诊法o应用最为普遍应用最为普遍 直接叩诊法直接叩诊法o检查者将手指稍检查者将手指稍并拢以其指尖对并拢以其指尖对胸壁进行叩击，胸壁进行叩击，从而显示不同部从而显示不同部位叩诊音的改变位叩诊音的改变 叩诊叩诊o坐位或仰卧位坐位或仰卧位o放松肌肉放松肌肉o两臂垂放两臂垂放o呼吸均匀呼吸均匀 叩诊叩诊o前胸前胸n胸部稍向前挺胸部稍向前挺n由锁骨上窝开始由锁骨上窝开始n沿锁骨中线、腋前线沿锁骨中线、腋前线n自第自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊行叩诊 叩诊叩诊o侧胸壁侧胸壁n被检查者举起上臂置于头部被检查者举起上臂置于头部n自腋窝开始自腋窝开始n沿腋中线、腋后线叩诊沿腋中线、腋后线叩诊n向下检查至肋缘向下检查至肋缘 叩诊叩诊o背部背部n被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾n叩诊自肺尖开始叩诊自肺尖开始n叩得肺尖峡部宽度后叩得肺尖峡部宽度后n沿肩胛线逐一肋间隙向下检查沿肩胛线逐一肋间隙向下检查n直至肺底膈活动范围被确定为止直至肺底膈活动范围被确定为止 叩诊叩诊o左右、上下、内外进行对比左右、上下、内外进行对比o注意叩诊音的变化注意叩诊音的变化o板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行o叩击力量要均匀，轻重应适宜叩击力量要均匀，轻重应适宜 叩诊叩诊o以右手中指的指尖短而稍快的速度重以右手中指的指尖短而稍快的速度重复叩击作为诊板手指第复叩击作为诊板手指第2节指骨前端上节指骨前端上o每次叩击每次叩击2～～3下下o前臂应尽量固定不动，主要由腕关节前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现的运动予以实现 影响叩诊音的因素影响叩诊音的因素o胸壁组织增厚可使叩诊音变浊胸壁组织增厚可使叩诊音变浊n皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等肿等o胸壁骨骼支架较大者可加强共鸣作用胸壁骨骼支架较大者可加强共鸣作用o肋软骨钙化，胸廓变硬使叩诊的震动散播肋软骨钙化，胸廓变硬使叩诊的震动散播的范围增大的范围增大n定界叩诊较难得出准确的结果定界叩诊较难得出准确的结果 影响叩诊音的因素影响叩诊音的因素o胸腔内积液可影响叩诊的震动及声音的传胸腔内积液可影响叩诊的震动及声音的传播播o肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音影响叩诊音n深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高 叩诊音的分类叩诊音的分类o清音清音o过清音过清音o鼓音鼓音o浊音浊音o实音实音 胸部叩诊音的类型和特点胸部叩诊音的类型和特点类型类型强度强度音调音调时限时限性质性质清音清音响亮响亮低低长长空响空响过清音过清音 极响亮极响亮极低极低较长较长回响回响鼓音鼓音响亮响亮高高中等中等鼓响样鼓响样浊音浊音中等中等中～高中～高中等中等重击声重击声样样实音实音弱弱高高短短极钝极钝 正常胸部叩诊音正常胸部叩诊音 o清音清音o音响强弱和高低音响强弱和高低n肺脏的含气量肺脏的含气量n胸壁的厚薄胸壁的厚薄n邻近器官的影响邻近器官的影响 正常胸部叩诊音正常胸部叩诊音 o前胸上部较下部叩诊音相对稍浊前胸上部较下部叩诊音相对稍浊o右肺上部较左肺上部叩诊音相对稍浊右肺上部较左肺上部叩诊音相对稍浊o背部的叩诊音较前胸部稍浊背部的叩诊音较前胸部稍浊oTraube’s鼓音区鼓音区n左侧腋前线下方有胃泡的存在左侧腋前线下方有胃泡的存在n叩诊呈鼓音叩诊呈鼓音 肺界的叩诊肺界的叩诊o肺上界肺上界o肺前界肺前界o肺下界肺下界 肺上界肺上界o肺尖的上界，内侧为颈肌，外侧为肩胛带肺尖的上界，内侧为颈肌，外侧为肩胛带o自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点肺上界的外侧终点o然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点变为浊音时，即为肺上界的内侧终点 肺上界肺上界o该清音带的宽度即为肺尖的宽度该清音带的宽度即为肺尖的宽度o正常为正常为5cmo又称又称Kronig峡峡o右肺尖位置较低，右侧肩胛带的肌肉右肺尖位置较低，右侧肩胛带的肌肉较发达较发达n右侧较左侧稍窄右侧较左侧稍窄 肺上界肺上界o肺上界变狭或叩诊浊音肺上界变狭或叩诊浊音n肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩缩o肺上界变宽，叩诊稍呈过清音肺上界变宽，叩诊稍呈过清音n常见于肺气肿的病人常见于肺气肿的病人 肺前界肺前界o相当于心脏的绝对浊音界相当于心脏的绝对浊音界o右肺前界右肺前界n胸骨线的位置胸骨线的位置o左肺前界左肺前界n胸骨旁线自第胸骨旁线自第4至第至第6肋间隙的位置肋间隙的位置 肺前界肺前界o左、右两肺前界间的浊音区扩大左、右两肺前界间的浊音区扩大n心脏扩大，心肌肥厚，心包积液心脏扩大，心肌肥厚，心包积液n主动脉瘤主动脉瘤n肺门淋巴结明显肿大肺门淋巴结明显肿大o左、右两肺前界间的浊音区缩小左、右两肺前界间的浊音区缩小n肺气肿肺气肿 肺下界肺下界o两侧肺下界大致相同两侧肺下界大致相同o平静呼吸时位于平静呼吸时位于n锁骨中线第锁骨中线第6肋间隙肋间隙n腋中线第腋中线第8肋间隙肋间隙n肩胛线第肩胛线第10肋间隙肋间隙 肺下界肺下界o正常肺下界的位置正常肺下界的位置n体型、发育情况的不同而有所差异体型、发育情况的不同而有所差异n矮胖者的肺下界可上升矮胖者的肺下界可上升1肋间隙肋间隙n瘦长者可下降瘦长者可下降1肋间隙肋间隙 肺下界肺下界o肺下界降低肺下界降低n肺气肿肺气肿n腹腔内脏下垂腹腔内脏下垂 肺下界肺下界o肺下界上升肺下界上升n肺不张肺不张n腹内压升高使膈上升腹内压升高使膈上升o鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤巨大肿瘤n膈肌麻痹膈肌麻痹 肺下界的移动范围肺下界的移动范围 o呼吸时膈肌的移动范围呼吸时膈肌的移动范围o平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置位置o嘱受检者作深吸气后屏住呼吸，沿该线嘱受检者作深吸气后屏住呼吸，沿该线继续向下叩诊继续向下叩诊o当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点下界的最低点 肺下界的移动范围肺下界的移动范围 o当受检者恢复平静呼吸后，同样先于肩当受检者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界胛线上叩出平静呼吸时的肺下界o再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再由下再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点肩胛线上肺下界的最高点o最高至最低两点间的距离即为肺下界的最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围移动范围 肺下界的移动范围肺下界的移动范围 o双侧锁骨中线和腋中线的肺下界由同方双侧锁骨中线和腋中线的肺下界由同方叩得叩得o正常人肺下界的移动范围为正常人肺下界的移动范围为6～～8cmo腋中线及腋后线上的移动度最大腋中线及腋后线上的移动度最大 肺下界的移动范围肺下界的移动范围o肺下界移动度减弱肺下界移动度减弱n肺组织弹性消失肺组织弹性消失o肺气肿等肺气肿等n肺组织萎缩肺组织萎缩o如肺不张和肺纤维化等如肺不张和肺纤维化等n肺组织炎症和水肿肺组织炎症和水肿 肺下界的移动范围肺下界的移动范围o肺下界移动度消失肺下界移动度消失n胸腔大量积液、积气胸腔大量积液、积气n广泛胸膜增厚粘连时广泛胸膜增厚粘连时n膈神经麻痹膈神经麻痹 侧卧位的胸部叩诊侧卧位的胸部叩诊 o近床面的胸部可叩得一条相对浊音或近床面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带实音带o在该带的上方区域可叩出一粗略的浊在该带的上方区域可叩出一粗略的浊音三角区音三角区n其底朝向床面，其尖指向脊柱其底朝向床面，其尖指向脊柱 侧卧位的胸部叩诊侧卧位的胸部叩诊 o于朝上的一侧的肩胛角尖端处可叩得于朝上的一侧的肩胛角尖端处可叩得一相对的浊音区一相对的浊音区n去枕后由于脊柱伸直，此浊音区即消失去枕后由于脊柱伸直，此浊音区即消失o作另侧侧卧后再行检查以证实侧卧体作另侧侧卧后再行检查以证实侧卧体位对叩诊音的影响位对叩诊音的影响 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音o正常肺脏的清音区范围内出现正常肺脏的清音区范围内出现n浊音浊音n实音实音n过清音过清音n鼓音鼓音n提示病理改变存在提示病理改变存在异常叩诊音异常叩诊音 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音o异常叩诊音的类型取决于异常叩诊音的类型取决于n病变的性质病变的性质n范围的大小范围的大小n部位的深浅部位的深浅 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音o下列情况常不能发现叩诊音的改变下列情况常不能发现叩诊音的改变n一般距胸部表面一般距胸部表面5cm以上的深部病灶以上的深部病灶n直径小于直径小于3cm的小范围病灶的小范围病灶n少量胸腔积液少量胸腔积液 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音o叩诊为浊音或实音叩诊为浊音或实音n肺部大面积含气量减少的病变肺部大面积含气量减少的病变o肺炎肺炎o肺不张肺不张o肺结核肺结核o肺梗死肺梗死o肺水肿肺水肿o肺硬化肺硬化 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音o叩诊为浊音或实音叩诊为浊音或实音n肺内不含气的占位病变肺内不含气的占位病变o肺肿瘤肺肿瘤o肺包虫或囊虫病肺包虫或囊虫病o未液化的肺脓肿未液化的肺脓肿n胸腔积液胸腔积液n胸膜增厚胸膜增厚 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音o叩诊呈过清音叩诊呈过清音n肺张力减弱而含气量增多肺张力减弱而含气量增多o肺气肿肺气肿 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音o叩诊呈鼓音叩诊呈鼓音n肺内空腔性病变：腔径大于肺内空腔性病变：腔径大于3～～4cm，且，且靠近胸壁靠近胸壁o空洞型肺结核空洞型肺结核o液化了的肺脓肿液化了的肺脓肿o肺囊肿肺囊肿 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音o叩诊呈鼓音叩诊呈鼓音n胸膜腔积气胸膜腔积气o气胸气胸n空瓮音空瓮音(amphorophony)o空洞巨大位置表浅且腔壁光滑空洞巨大位置表浅且腔壁光滑o张力性气胸张力性气胸o叩诊时局部呈鼓音但具有金属性回响叩诊时局部呈鼓音但具有金属性回响 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音o浊鼓音浊鼓音n肺泡壁松弛，肺泡含气量减少肺泡壁松弛，肺泡含气量减少o肺不张肺不张o肺炎充血期或消散期肺炎充血期或消散期o肺水肿肺水肿n兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音o胸腔积液胸腔积液n积液区叩诊为浊音积液区叩诊为浊音n积液区的下部浊音尤为明显，多呈实音积液区的下部浊音尤为明显，多呈实音 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音oDamoiseau曲线曲线n胸腔积液为中等量无胸膜增厚、粘连胸腔积液为中等量无胸膜增厚、粘连n坐位时积液的上界呈一弓形线坐位时积液的上界呈一弓形线n最低点位于对侧的脊柱旁最低点位于对侧的脊柱旁n最高点在腋后线上，由此向内下方下降最高点在腋后线上，由此向内下方下降n该线的形成由于胸腔外侧的腔隙较大且该处该线的形成由于胸腔外侧的腔隙较大且该处的肺组织离肺门较远，液体所承受的阻力最的肺组织离肺门较远，液体所承受的阻力最小之故小之故 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音oGarland三角区三角区n在在Damoiseau曲线与脊柱之间可叩得一曲线与脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音的倒置三角区轻度浊鼓音的倒置三角区oSkoda叩响叩响o叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠近肺门处，亦可叩得一浊鼓音区近肺门处，亦可叩得一浊鼓音区 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音oGarland三角区和三角区和Skoda叩响的产生是叩响的产生是由于肺的下部被积液推向肺门，使肺由于肺的下部被积液推向肺门，使肺组织弛缓所致组织弛缓所致 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音oGrocco三角区三角区n胸腔积液时在健侧的脊柱旁可叩得一个三角胸腔积液时在健侧的脊柱旁可叩得一个三角形的浊音区形的浊音区n该区系由该区系由Damoiseau曲线与脊柱的交点向下曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界线，以及脊柱所组成延长至健侧的肺下界线，以及脊柱所组成n三角形的底边为健侧的肺下界，其大小视积三角形的底边为健侧的肺下界，其大小视积液量的多寡而定液量的多寡而定n此三角形浊音区系因患侧积液将纵隔移向健此三角形浊音区系因患侧积液将纵隔移向健侧移位所形成侧移位所形成 。