Kegel盆底肌锻炼联合护理干预在直肠前切除综合征治疗中应用价值［摘要］目的 探讨Kegel盆底肌锻炼联合护理干预在直肠前切除综合征治疗中的应用价值方法 前瞻性纳入2014年10月〜2016年5月南京军区福州总医院467临床部门诊急迫失禁型直肠前切除综合征患者60例，按随机数 字表法将其分为实验组和对照组，每组30例对照组给予常规药物治疗和饮食运动调节，实验组在常规药物治疗和饮食运动调节基础上给予Kegel盆底肌锻炼联合护理干预比较两组干预前、干预3个月后，直肠前切除综合征评分量表(LARS X大便次数和大便失禁生活质量评分量表(FIQL ) 变化情况结果 干预3个月后，实验组LARS评分显著低于对照组，大便次数显著少于对照组，FIQL中生活方式、 行为、抑郁、尬尴4个维度评分均显著高于对照组，差异有 统计学意义(P 1资料与方法1.1 一般资料前瞻性纳入2014年10月~2016年5月南京军区福州 总医院门诊收治的急迫失禁型ARS患者60例，其中男42 例、女18例，年龄38〜70岁，平均(59.4±11.8 )岁按 照随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组30例两 组干预前在性别、年龄、保肛术后时间、吻合口高度、手术 方式、病理分期等一般指标方面比较，差异无统计学意义 (P>0.05 ),具有可比性。
详见表1本研究通过医院医学 伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书1.2诊断标准低位直肠前切除术后出现的肛门直肠排便功能改变，包 括排便次数增多甚至不能自制或排便障碍，临床主要表现为 排便次数增多、排便失禁、排便困难或便秘，症状持续1个 月以上，排除术前已存在类似症状者以及放化疗或其他因素 引起者，即诊断为ARSo该病分为急迫失禁型和排空障碍型 两型，急迫失禁型主要表现为排便次数增多，严重者可超过 10次/d ,控制排便、排气能力下降，甚至完全失禁，伴有排 便急迫感［5］1.3纳入与排除标准纳入标准：符合急迫失禁型ARS诊断标准；性别、年龄 不限排除标准：连续》3d中断锻炼者；就诊期间处于放化 疗等辅助治疗过程者；各项信息资料不全者；具有超过1周 的ARS药物治疗史者；无法配合医护人员指导下独立完成 相关量表调查者；合并重要脏器严重疾病者；近期可能因肿 瘤复发或转移需要接受再次手术者1.4分组与干预对照组：给予常规药物治疗和饮食运动调节药物治疗盐酸洛哌丁胺胶囊(西安杨森制药有限公司，批号10910085 ), 口服,4 mg/；^ , 2次/d ;消旋山菽著碱片(杭州民生药业集团有限公司，批号1420004508 ), 口服,5 mg/|=|次，3次/d。
持续用药12周为1个疗程饮食运动调节：增 加富含植物纤维的食物摄入，增加运动，补充水分，培养正 确的排便姿势实验组：在常规药物治疗和饮食调节的基础上给予Kegel盆底肌锻炼联合护理干预Kegel盆底肌锻炼在经过专业培 训的专职护师给予指导下进行，排空膀胱，取站立位、仰卧 位或坐位，双膝并拢，呼吸深而缓，有意识地收缩肛门运动, 目标肌肉是盆底肌群，即肛提肌和尾骨肌收缩至少10 s+放松至少40 s为1组，每次连续做20组，3次/d注意避免和纠正大腿、背部或腹部肌群的收缩护理干预措施，① 宣教：通过文字、图片、视频等载体形式讲解盆底正常解剖、 排便的生理过程、ARS发生原因、Kegel盆底肌锻炼的正确 方式与有效作用②延续性护理：通过建立患者健康教育微 信群，进行沟通交流，督促患者遵嘱锻炼，提高患者依从性, 并每周定期应用平台进行讲座，重点指导患者建立正确 的Kegel锻炼方式，纠正错误不当的形式，并利用成功案例 激励患者坚持保质保量完成规定的锻炼目标要求应用 随访，每周对患者Kegel盆底肌锻炼情况进行回访4次，评 估患者锻炼持续性和依从性，排除连续》3d中断锻炼者每 月至少1次的门诊访视，督查患者Kegel盆底肌锻炼情况， 解答或处理相关疑问。
12周为1个疗程1.5观察指标干预前与1个疗程结束后，由同一位专业护师评估患者 直肠前切除综合征评分量表（LARS \大便次数和大便失禁 生活质量评分量表（FIQL ）变化情况①LARS[6]:是欧洲 国家广泛使用的专门针对ARS患者设计的评估量表，分为 排气失禁、稀便失禁、排便次数、里急后重、排便急迫感5 个独立条目问题，每个条目根据不同程度或频率分别赋予不 同的分值，其中0分为无相关症状，分值越高表示症状程度 越重5项总分在0〜42分，其中0~ 20分为无症状、21 ~ 29分为轻度、30〜42分为重度②大便次数：取患者近3d 大便次数的平均值③FIQL[7]:专门用于评估便失禁患者生 活质量的量表，分为生活方式、行为、抑郁和尴尬4个维度， 分别包括10、9、7、3个相关条目，共计29个条目每个 条目所涉及的症状程度分为4~6个不同等级，以此对应1~ 6分的不同分值每个维度中所含条目得分的平均值为该维 度的最终得分，分值越高表示相关症状越轻、生活质量越高， 分值越低表示相关症状越重、生活口|量越差1.6统计学处理采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数士标准差(x±s )表示，采用t检验，计数资料用百分率 (% )表示,采用检验，以P Kegel盆底肌锻炼是一种通过主动收缩盆底肌，促进肌肉及其支配神经功能恢 复，进而提高控尿、控便能力的有效方法。
相对于生物反馈、神经电刺激等治疗模式，盆底肌锻炼具有简便易行、无创性、无痛苦、不需借助特殊仪器设备即可进行的优点，尤其适用 于基层单位开展目前，Kegel盆底肌锻炼在防治女性妊娠 或分娩导致的盆底功能障碍方面的相关研究较多国内外大 量研究证实，产前或产后进行科学正确的Kegel盆底肌锻炼 对预防或改善女性尿失禁临床症状和生活质量具有重要意 义口2/4］Kegel盆底肌锻炼可以有效增强盆底肌力、提高 盆底神经有效兴奋单元和兴奋频率，不但可以促进妊娠、分 娩相关盆底功能损伤的康复，而且对老年女性盆底功能慢性 衰退所导致的尿失禁等症状也有明显改善作用［15-16］o同 时，盆底肌锻炼在改善性功能障碍方面也具有一定价值口7］ 另外，盆底肌锻炼也可显著减少ARS排便次数，改善临床 症状，促进直肠癌保肛患者术后直肠肛门功能恢复［18-19］O 然而，目前针对ARS治疗的研究主要集中于国外，国内相 关研究较少，该领域在国内尚处于起步阶段本研究发现， Kegel盆底肌锻炼联合护理干预可以在药物治疗的基础上进 一步改善ARS患者临床症状、减少排便次数，并提高患者 生活质量,是ARS较好的辅助治疗方法，值得临床推广应 用。
临床实践发现,Kegel盆底肌锻炼开展过程中需要重视两 个问题：①患者必须领会掌握正确的锻炼方法Kegel盆底 肌锻炼的要领是收缩和放松盆底肌，而应避免大腿、腹部和 背部肌肉的收Ds运动在ARS治疗干预中，盆底肌锻炼简 言之就是主动规律地收缩和放松肛门，应以肛门括约肌为锻 炼的靶标，收缩和放松的时间各要至少维持在10s以上同 时，应注意配合深缓呼吸或自然呼吸，急促呼吸状态下不利 于收缩和放松时间的维持②Kegel盆底肌锻炼贵在坚持， 只有达到一定积累时间后疗效才能显现因此，在Kegel盆 底肌锻炼中联合护理干预有助于患者建立正确的锻炼方式 并做到持之以恒笔者的体会是，指定1-2名专业护理人 员进行专业培训，针对ARS发病机制与科学治疗进行宣教, 并指导患者进行科学正确的Kegel盆底肌锻炼方式，纠正患 者错误或不当的锻炼方式同时，通过、进行延续 性护理干预，既能督查患者坚持锻炼情况，及时发现并纠正 患者错误不当的锻炼方式，又能提高患者治疗的依从性［20］ 另外，每个月至少1次的门诊访视制度，也能增加医患、护 患以及患者与患者之间的交流沟通，注重心理护理，通过成 功案例等多种形式来激励患者信心，增强战胜病痛的决心。
可见，Kegel盆底肌锻炼有助于改善ARS患者临床症状并提高生活质量本研究病例数较少，今后仍需进一步扩大 样本量来验证结论的可靠性相关的大规模临床研究已经注 册(NCT01146769 ),正在开展之中同时，本研究没有开 展不同强度的盆底肌锻炼是否对ARS具有不同的改善效果 研究另外，在有条件的单位，Kegel盆底肌锻炼配合生物 反馈治疗可能更有利于患者快速准确地掌握盆底肌锻炼的 要领，并通过评估和反馈信息提高患者自信心和依从性，相 关内容值得今后进一步研究[参考文献][1] Lee WY , Takahashi T , Pappas T , et al. Surgical autonomic denervation results in altered colonic motility : an explanation for low anterior resection syndrome ? [J]. Surgery , 2008 , 143 ( 6 ): 778-783.[2] Bryant CL , Lunniss PJ , Knowles CH , et al. Anterior resection syndrome [J]. Lancet Oncol , 2012 , 13(9): e403-e408・[3] Visser WS , Te Riele WW , Boerma D , et al. Pelvic floor rehabilitation to improve functional outcome after a low anterior resection : a systematic review [J]・ Ann Coloproctol , 2014 , 30 ( 3 ): 109-114.[4] Martellucci J. Low Anterior Resection Syndrome : A Treatment Algorithm [J]. Dis Colon Rectum ,2016 ,59( 1 ): 79-82.[5] 顾晋，潘宏达•直肠前切除综合征的防范与处理[J]•中 华胃肠外科杂志,2016 , 19 ( 4 ): 366-369.[6] Emmertsen KJ , Laurberg S・ Low anterior resection syndrome score : development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer [J]. Ann Surg , 2012 , 255 ( 5 ): 922-928.[7] Rockwood TH , Church JM , Fleshman JW , et al. Fecal Incontinence Quality of Life Scale : quality of life instrument for patients with fecal incontinence [J], Dis Colon Rectum , 2000,43 ( 1 ): 9-16.[8] Temple LK , Bacik J , Savatta SG , et al. The development of a validated instrument to evaluate bowel function after sphincter-preserving surgery for rectal cancer [J], Dis Colon Rectum , 2005,48 ( 。