昆仑英才”计划科技创新领军人才申报书申 报 人 专业领域 申报单位 联系 填表日期 年 月 日填 写 说 明. 填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼 为便于组织评审，“专业领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域） “学习经历”从大学填起 “项目性质及来源”主要对项目的委托方，相关计划名称等作出说明 表中栏目没有内容一律填“无”一、基本信息申报人选姓 名性 别学 历民 族出生日期专业技术职务国 籍证件号码所从事专业或方向手 机电子邮箱通讯地址邮 编学习经历国家院校专业学历学位起始时间结束时间工作经历国家单位职务起始时间结束时间国内外学术组织及重要学术期刊任职情况组织或期刊名称职务任期申报单位单位名称单位类别负 责 人主管部门单位地址邮 编二、近年主要科研情况．承担主要科研任务情况序号项目名称立项编号经费(万元) 起止年月项目性质及来源担任角色２．获得主要科研学术奖励情况序号获奖项目名称奖励名称等级排序获奖时间授予机构．代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）（不超过篇）序号论文题目作者排序期刊名称年份、卷期及页码影响因子他引次数他引总次数. 获得授权专利情况序号专利名称授权号类别发明人或设计人排序授权时间授权国别或组织．在重要国际学术会议报告情况序号报告名称会议名称主办方时间地点报告类别．重要专著情况（不超过项）序号专著名称出版社发行国家和地区年份三、推荐人选自我评价主要包括研究能力和学术技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面的情况。
字以内） 四、承诺与推荐审核意见.申报人选承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任签字）： 年 月 日. 申报单位意见（申报单位对申报人选相关陈述的真实性，以及支持保障措施的落实作出承诺）单位主管领导（签章）： （公章） 年 月 日. 行业主管部门或市州科技管理部门审核意见单位主管领导（签章）： （公章） 年 月 日、省科技厅评审推荐意见单位主管领导（签章）： （公章） 年 月 日、省人才工作领导小组办公室审批意见 年 月 日“昆仑英才”计划科技创业领军人才申报书申 报 人 专业领域 申报单位 联系 填表日期 年 月 日填 写 说 明. 填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。
为便于组织评审，“专业领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域） 注册资本入资方式指是实物入资、货币入资、无形资产入资等 “学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写 表中栏目没有内容一律填“无”一、基本信息.推荐人选情况姓 名性 别 国 籍民 族出生日期 学 历证件类型证件号码职 务专业技术职务 推荐人选是否为创业项目的技术所有者 □是□否手 机电子邮箱通讯地址邮 编推荐人选类型□科技型企业主要创办人□创业团队核心研发人员学习经历国家院校专业学历学位起始时间结束时间工作经历国家单位职务起始时间结束时间（二）企业基本情况 企业名称组织机构代码法定代表人企业性质所属行业成立时间注册资金万元入资方式联系人姓名电子邮箱通讯地址邮 编职工总数 人其中本科以上人员 人其中研究开发人员 人创业项目技术来源□自有□购买□合作创业项目所属技术领域发明专利项创业项目核心技术所属学科软件著作权项年年年企业年度总收入（万元）企业年度净利润（万元）年度产品销售总额（万元）企业总资产（万元）研发费用支出（万元）二、创业者自我评价申报人选个人评价及创业的进展情况，包括创业经历，对创业的认识等。
不超过字）三、承诺与推荐审核意见.申报人选承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任签字） 年 月 日. 所在企业意见（说明推荐人选对企业发展的作用，对相应的条件保障及推荐材料真实性，不存在重大法律纠纷等的承诺）企业法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日.行业主管部门或市州科技管理部门审核意见单位主管领导（签章）： （公章） 年 月 日.省科技厅评审推荐意见单位主管领导（签章）： （公章） 年 月 日、省人才工作领导小组办公室审批意见 年 月 日。