南部县第三人民医院 危险品管理定期监督检查表 督查时间： 督导检查内容1、有危险品管理制度、岗位职责2、危险品管理人员有培训记录3、有危险品采购、使用、消耗记录4、有危险品安全事件处置预案、处置程序存在问题整改措施效果评价督导人员签字： / 附件2放射诊疗专项监督检查表格表1 放射诊疗专项监督检查医疗机构检查表医疗机构名称 类别 联系 一、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量1.X射线影像诊断设备X射线摄影机 台 影像增强器透视机 台荧光屏透视机 台 计算机X射线摄影机(CR) 台乳腺屏片摄影机 台 乳腺CR 台 乳腺DR 台 口内牙片机 台 牙科全景机 台 口腔CT 台CT 台 X线骨密度仪 台 数字X射线摄影机(DR) 台 其他设备 台患者防护用品配备：甲状腺屏蔽 件 性腺屏蔽 件 乳腺屏蔽 件 眼晶体屏蔽 件 立体移动式防护屏 件稳定性监测设备：X射线机多功能检测仪¨ Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体¨ X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨ 乳腺模体¨ CT剂量检测仪¨ CT性能检测模体¨ 头部（水）模体¨ X射线机剂量检测仪¨ 光密度计¨ 数字式高压检测仪¨ 亮度计¨2.放射治疗设备。
钴-60机 台 医用电子直线加速器 台X刀 台 头部伽玛刀 台 体部伽玛刀 台 调强适形加速器 台后装机 台 深部X射线机 台 射波刀 台 中子后装机 台质子加速器 台 重粒子加速器 台 电子回旋加速器(MM50) 台 配套设备：放疗剂量仪¨ TPS¨ 模拟定位机¨ 后装机专用活度计¨ 放疗剂量扫描装置¨ IMRT验证模体¨ 校准水模¨3.核医学设备PET/CT（PET) 台 SPECT 台 伽玛照相机 台 回旋加速器 台配套设备：活度计¨ 表面污染仪¨4.介入放射学设备大C型臂X射线机 台 小C型臂X射线机 台二、放射诊疗许可情况1.大型医用设备配置许可取得情况：有¨ 无¨2.《放射诊疗许可证》持证情况：有¨ 无¨三、放射防护设备和场所管理情况1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价与卫生审查情况：开展¨ 未开展¨2.放射诊疗设备防护与性能检测情况：开展¨ 未开展¨3.放射诊疗工作场所防护检测情况：开展¨ 未开展¨4.防护仪表与质量控制设备的配备情况：有¨ 无¨5.放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施¨ 未实施¨6.放射诊疗专业技术人员配备情况：有¨ 无¨7.放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有¨ 无¨8.放射治疗场所安全联锁系统运行情况：运行¨ 未运行¨ 无联锁系统¨9.放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立¨ 未建立¨四、放射工作人员培训与健康监护情况1.持有《放射工作人员证（证明）》情况： 有¨ 无¨2.放射工作人员培训和上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检情况： 开展¨ 未开展¨3.建立放射工作人员职业健康监护档案情况： 有¨ 无¨五、放射工作人员个人剂量监测和防护用品配备情况1.个人剂量应监测人数 实监测人数 年个人有效剂量≥20mSv人数 2.建立放射工作人员个人剂量监测档案情况： 有¨ 无¨3.放射工作人员防护用品配备：应配备数 实配备数 表2 放射诊疗专项监督检查案件查处汇总表 省（区、市）违法情况（机构数）未取得放射诊疗许可证未取得大型医用设备配置许可超出批准范围或擅自变更建设项目未经卫生审查未按规定进行检测未开展个人剂量监测和健康监护其他违法情形违法机构数检查机构数处 罚 情 况警告单位数罚款单位数罚款金额（万元）注：一个医疗机构可能有多项违法情形，请在违法情况栏中分别填写机构数；填写2013年度数据。
填表单位（盖章）： 填表人： 联系： 日期：附件3违法医疗广告案件查处情况汇总表格 省（区、市）序号查处的发布违法医疗广告的医疗机构名称违法事由发布媒体处理结果（警告、责令停业整顿、吊销诊疗科目、吊销《医疗机构执业许可证》）注：填写2013年度数据填表单位（盖章）： 填表人： 联系： 日期：抄送：省卫生执法监督总队 四川省卫生厅办公室 2013年7月17日印发。