中山大学附属肿瘤医院中山大学肺癌研究中心陈 明肺癌放疗靶区的定义和勾画1 概述点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……1 12 23 32 靶区勾画的差异性 I II I II I II I II I II I II I II I IICase1 case2 case3 case4 case5 case6 case7 case8GTV-T+N3 内容提要nICRU62关于放疗靶区的定义n局部晚期非小细胞肺癌的靶区n早期非小细胞肺癌的靶区n局限期小细胞肺癌的靶区n晚期肺癌姑息性放疗的靶区4 ICRU62：放疗靶区定义n大体肿瘤体积（GTV）n临床靶区体积（CTV）n内移动靶体积（ITV）n计划靶区体积（PTV）5 GTVnGTV-T：原发病灶nGTV-N：阳性的区域淋巴结6 CTVnCTV-T：原发灶周围的亚临床病灶nCTV-N：预防性照射的区域淋巴引流区7 ITVn器官生理运动造成的靶区移动n疗程中器官形态变化造成的靶区移动n疗程中肿瘤退缩造成的靶区形变8 PTVn设备和器具相关的误差n摆位误差n每个单位都不一样9 内容提要nICRU62关于放疗靶区的定义n局部晚期非小细胞肺癌的靶区n早期非小细胞肺癌的靶区n局限期小细胞肺癌的靶区n晚期肺癌姑息性放疗的靶区10 增强扫描11 GTV-T – 窗宽窗位 窗位 -750 / 窗宽 850窗位 20 / 窗宽 40012 GTV-T – 毛刺 密集而短的毛刺可勾画在GTV内稀疏而长的毛刺则不必全部包括13 纵隔、胸壁14 GTV-T – 肺不张 15 GTV-T – 阻塞性肺炎 16 GTV-Nn螺旋CT上最短径 1.0 cmn一个结区内 两个成簇的淋巴结n纵隔镜或者穿刺病理阳性nPET/CT阳性17 GTV-N短径 1cm为阳性标准PET-CT 准确性更高18 PET在靶区勾画中的作用n对原发灶好处不多 －除了肺不张、肿瘤异质性n对淋巴结好处较多 －阴性预测准确性高 －阳性预测准确性低，假阳性约30％19 CTV-T鳞癌 = 6mm腺癌 = 7-8mm20 CTV-NnChen M. Int J Radiat Oncol, 2006, 64(1):14021 NCCN的相关指引22 不做引流区的预防性照射23 CTV-N – 推荐n多数情况下，局部晚期NSCLC病灶大且分布广，正常器官耐受量捉衿见肘，此时可不再外放CTV-Nn如果靶区体积不大，正常器官耐受量游刃有余，可以考虑外扩CTV-N至阳性淋巴结所在的结区24 纵隔淋巴引流区定义(AJCC)25 纵隔淋巴引流区定义(AJCC)26 纵隔分区(冠状位)-IASLC环状软骨胸骨切迹隆突水平下叶支气管27 纵隔分区(右矢状位)环状软骨胸骨切迹隆突水平下叶支气管28 纵隔分区(左矢状位)环状软骨胸骨切迹隆突水平29 纵隔分区(横断面)30 手工修剪nCTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通常不至于突破骨性和致密结构，比如骨皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道n当自动扩出的CTV超出以上结构时，应耐心进行手工修剪n因为体积与半径的立方成正比，细小外缘变化都可引起较大的体积变化31 手工修剪的重要性面积之比0.69 : 13.14X2.52=19.633.14X32=28.265cm6cm32 手工修剪的重要性体积之比0.57 : 13.14X2.53=48.153.14X33=84.785cm6cm33 修剪 – 胸壁 34 心脏、大血管、脊柱35 肺裂36 ITV37 器官活动时CT-Sim的缺陷nCT图像是一薄层体积的瞬间二维成像n每层CT图像在不同的时间获得，重建三维体积，却假定是在中间呼吸时相获得n以自由呼吸状态下的图像代表平均或中间状态，平均外扩边界存在一定的误差n器官运动还可造成一定程度的运动伪影38 ITV-基于呼吸中段影像呼吸运动曲线39 ITV-基于吸气末段影像呼吸运动曲线40 ITV-基于呼气末段影像呼吸运动曲线41 ITV 解决方法n统一外扩IMn模拟机透视n双相模拟CTn慢速模拟CTn四维模拟CT42 四维CTnCine：轴向电影扫描nRPM：实时呼吸检测nMIP：最大密度投影43 ITV44 ITVMaximum Intensity ProjectionM I P45 PTV(IM+SM) – 头脚方向n肺尖部：5mmn肺上部：8mmn肺中部：10mmn肺下部：15mm46 PTV(IM+SM) – 左右方向n肺尖部：5mmn肺上部：6mmn肺中部：8mmn肺下部：10mm47 PTV(IM+SM) – 前后方向n肺尖部：5mmn肺上部：6mmn肺中部：6mmn肺下部：8mm48 内容提要nICRU62关于放疗靶区的定义n局部晚期非小细胞肺癌的靶区n早期非小细胞肺癌的靶区n局限期小细胞肺癌的靶区n晚期肺癌姑息性放疗的靶区49 因病不能手术的早期NSCLC年龄大、体质弱、夹杂症多，放疗耐受性差。
发现早、肿瘤小、转移率低，治愈可能性大掌握平衡50 可手术的早期NSCLCn目前在临床上限于拒绝手术的患者n国外SBRT与手术对照的研究正在进行n国内正在酝酿启动这样的研究51 SBRT-靶区 52 SBRT-靶区 基于CT-SIM基于4DCT53 确定器官运动的方法n基于普通CT-Sim －结合模拟机透视n基于四维CT-Sim －个体化确定靶区移动54 靶区定义-基于普通CT-SimnGTV：可见肿瘤nPTV：头脚10mm，轴向5mmn肺底部肿瘤，头脚方向需要12-15mm55 靶区定义-基于4DCT-SimnGTV：可见肿瘤nITV：由MIP融合而成nPTV：ITV外扩5mm56 基于门控SBRT的靶区nGTV：同前述定义nCTV：0-5mmnITV：2-5mmnPTV：5mm57 内容提要nICRU62关于放疗靶区的定义n局部晚期非小细胞肺癌的靶区n早期非小细胞肺癌的靶区n局限期小细胞肺癌的靶区n晚期肺癌姑息性放疗的靶区58 传统的放疗靶区n化疗前原发灶n同侧肺门n双侧纵隔n双侧锁骨上区59 GTV：化疗前 vs. 化疗后作者靶区例数复发中位生存(m)Kies1987化疗前残留灶93983228514660 CTV：ENI or Not作者靶区例数野外复发De Ruysscher2006No ENI273 (11%)都发生在同侧锁骨上区61 SYSU 02-02 – 入组标准n局限期SCLCn年龄18-70岁nKPS 70n体重减轻 10%n没有其他放化疗禁忌62 SYSU 02-02 – 研究设计组别GTVCTV-N研究组化疗后残留的原发灶和淋巴结阳性淋巴结的整个结区对照组化疗前的原发灶和转移淋巴结阳性淋巴结的整个结区63 SYSU 02-02 – 治疗方法64 SYSU 02-02 – 入组病例n时间：2002.6~2010.1n例数：连续86例患者，85例适合分析n随访：中位随访时间16.9 个月(6~87)65 SYSU 02-02 – 病例特征特征研究组（n=42）对照组（n=43）P年龄中位数5756.20范围(40-75)(34-75)性别男81.0%83.7%.78女19.0%16.3%KPS9061.9%79.1%.098038.1%20.9%体重减轻＜5%85.7%95.3%.15≥5%15.3%4.7%临床分期II4.8%9.8%.67IIIA26.2%34.9%IIIB69.0%55.8%66 SYSU 02-02 – 局部复发分组复发P野内 (%)野外 (%)研究组9 (23.7)3 (7.9)0.81对照组10 (23.8)2 (4.8)注：5例野外复发部位均为锁骨上区域， 对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素67 SYSU 02-02 – 无进展生存P = 0.5468 SYSU 02-02 – 总体生存P = 0.4269 NCCN指引: 靶区n根据化疗后CT勾画原发灶靶区n参考化疗前CT勾画淋巴结区域n一般情况下不做引流区预防性照射n高位纵隔淋巴结转移和纵隔型N3者可预防性照射锁骨上区70 内容提要nICRU62关于放疗靶区的定义n局部晚期非小细胞肺癌的靶区n早期非小细胞肺癌的靶区n局限期小细胞肺癌的靶区n晚期肺癌姑息性放疗的靶区71 脑转移瘤放疗脑转移颅外控制颅外未控WBRT/SRS单发病灶2-3>3S/SRSWBRTSRS WBRTWBRT72 骨转移瘤n椎体转移n骨盆转移n长骨转移n包括病灶及其周边即可73 提问与解答环节Questionsandanswers74 结束语 CONCLUSION感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。
课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和一件，也请写在上边，来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助，大家在填写评估表的同时，也预祝各位步步高升，真心期待着再次相会！75 谢谢您的观看与聆听Thankyouforwatchingandlistening76 。