指尖损伤的手部皮瓣修复指尖损伤的手部皮瓣修复兰万利 手手是是人人类类第第二二张张脸脸 而指尖又是手外伤的常见部位而指尖又是手外伤的常见部位 指尖指尖 指尖是甲根以远的手指末梢部分，是人类手部最精细的部分 指尖损伤的修复指尖损伤的修复 要求：修复创面，考虑手指外形美观、指尖感觉功能 即修复时要注意外观与功能二者的有机结合 指尖损伤指尖损伤l l指甲损伤l l指侧方损伤l l横断损伤l l指腹损伤l l毁损伤等 l l指端组织缺损的治疗方法多种多指端组织缺损的治疗方法多种多l l样，包括：样，包括：①①保守疗法，等待二期愈合保守疗法，等待二期愈合②②离断组织原位缝合离断组织原位缝合③③游离植皮偿游离植皮偿! !l l厚皮片或真皮下血管网皮片厚皮片或真皮下血管网皮片) )④④足趾复合组织块移植足趾复合组织块移植⑤⑤缩短指骨直接缝合缩短指骨直接缝合l l⑥⑥皮瓣移植皮瓣移植⑦⑦吻合血管的指尖再植吻合血管的指尖再植⑧⑧吻合血管的足趾、趾腹移植总的来看，吻合血管的足趾、趾腹移植总的来看，l l不同的指端缺损类型，其修复治疗有一定的原则，但并无确定的模式不同的指端缺损类型，其修复治疗有一定的原则，但并无确定的模式。
l l临床大约有临床大约有1 1／／3 3的指端损伤需用皮瓣修复指端缺损采用皮瓣修复的指征的指端损伤需用皮瓣修复指端缺损采用皮瓣修复的指征l l有以下几点：有以下几点：_ _①①保留长度非常重要，如拇指保留长度非常重要，如拇指②②有深部组织裸露，如骨和肌腱等有深部组织裸露，如骨和肌腱等l l③③能保留指甲能保留指甲l l依皮瓣与伤指的关系，可将其分为下列依皮瓣与伤指的关系，可将其分为下列3 3种l l(1)(1)局部皮瓣：取自伤指，种类和改进方法繁多，解剖比较容易，供区损伤局部皮瓣：取自伤指，种类和改进方法繁多，解剖比较容易，供区损伤l l少l l(2)(2)手区域内的近位皮瓣：取自伤指以外的患侧手部，适用于修复较大面积手区域内的近位皮瓣：取自伤指以外的患侧手部，适用于修复较大面积l l指端损伤有时供区破坏较大，如邻指皮瓣、鱼际皮瓣以及不同指的血管神经蒂指端损伤有时供区破坏较大，如邻指皮瓣、鱼际皮瓣以及不同指的血管神经蒂l l岛状皮瓣岛状皮瓣(1itcler(1itcler皮岛皮岛) )等l l(3)(3)远位皮瓣：取自伤手以外的皮瓣，需强迫体位交叉固定和二期断蒂，如远位皮瓣：取自伤手以外的皮瓣，需强迫体位交叉固定和二期断蒂，如l l腹股沟皮瓣、锁骨下皮瓣和臂部皮瓣。
腹股沟皮瓣、锁骨下皮瓣和臂部皮瓣 l l筋膜皮瓣是修复指端缺损的一种重要的局部皮瓣修复方法，关于筋膜皮瓣是修复指端缺损的一种重要的局部皮瓣修复方法，关于指背筋膜皮指背筋膜皮l l瓣的临床和基础研究前人已经做了大量的工作，但是给人的只是瓣的临床和基础研究前人已经做了大量的工作，但是给人的只是一些文字、示意一些文字、示意l l图或粗糙的临床图片，缺乏立体直观的解剖学依据图或粗糙的临床图片，缺乏立体直观的解剖学依据l l，，l l目的：介绍一种修复指端皮肤缺损的指动脉背侧支逆行筋膜蒂岛目的：介绍一种修复指端皮肤缺损的指动脉背侧支逆行筋膜蒂岛状皮瓣的解状皮瓣的解l l剖学基础与临床应用剖学基础与临床应用l l方法：以中节指固有动脉背侧支为筋膜蒂设计皮瓣，切取手指背方法：以中节指固有动脉背侧支为筋膜蒂设计皮瓣，切取手指背侧筋膜皮瓣，侧筋膜皮瓣，l l逆行修复指端的皮肤缺损逆行修复指端的皮肤缺损l l结果：本次临床应用指背筋膜瓣，受区皮瓣成活良好，外观满意，结果：本次临床应用指背筋膜瓣，受区皮瓣成活良好，外观满意，供区给予供区给予l l植皮，供区外观满意且手指功能不受影响，受区及供区的疤痕不植皮，供区外观满意且手指功能不受影响，受区及供区的疤痕不明显。
明显l l结论：此皮瓣具有手术操作简便、不损伤指固有动脉及神经，血结论：此皮瓣具有手术操作简便、不损伤指固有动脉及神经，血管蒂长、旋管蒂长、旋l l转弧大和成功率高等优点，是修复手指皮肤缺损较理想的方法转弧大和成功率高等优点，是修复手指皮肤缺损较理想的方法 l l临床上指端的缺损是手外科常见的指端损伤是指在手指末节范围内的损临床上指端的缺损是手外科常见的指端损伤是指在手指末节范围内的损伤，伤，l l主要指软组织损伤，伤因包括切割、挤压、挫裂、离断等，在手外科临主要指软组织损伤，伤因包括切割、挤压、挫裂、离断等，在手外科临床工作中床工作中l l较为常见，几乎占手外科急诊的较为常见，几乎占手外科急诊的1 1／／3 3l l指端缺损的分类方法多种多样，不少学者针对不同治疗且的指端缺损的分类方法多种多样，不少学者针对不同治疗且的( (如能否再植、如能否再植、l l保留指甲等保留指甲等) )，按离断的解剖平面提出了多种分类方法，如指甲游离缘平，按离断的解剖平面提出了多种分类方法，如指甲游离缘平面、指骨面、指骨l l远端平面、指甲中份平面、指腹动脉弓平面、甲弧影平面、甲根平面、远端平面、指甲中份平面、指腹动脉弓平面、甲弧影平面、甲根平面、远侧指间远侧指间l l关节平面以及中指中份平面等。
一般认为，关节平面以及中指中份平面等一般认为，IsLkaIsLkaⅥⅥ，，a a【【4141的指端缺损的指端缺损分类法，对临床分类法，对临床l l选择治疗方法有一定的指导意义选择治疗方法有一定的指导意义I I型：甲床远侧型：甲床远侧l l，，2 2的缺损II II型：甲型：甲根皱襞以根皱襞以l l远的缺损远的缺损mm型：甲根皱襞至远侧指间关节中部型：甲根皱襞至远侧指间关节中部1 1／／2 2以远的缺损以远的缺损ⅣⅣ型：型：远侧指远侧指l l间关节水平的缺损每一型缺缺损又分为横行、掌侧斜行、背侧斜行和间关节水平的缺损每一型缺缺损又分为横行、掌侧斜行、背侧斜行和侧方斜行侧方斜行l l共共4 4个亚型 l l指尖的主要功能是与拇指相对，完成捏持这一精细动作这要求指腹软组织l l丰满(指垫)和皮肤需固定于指骨上(纤维隔)同时，指尖还是一个高度分化的感l l觉器官，具有丰富的神经分布，可以看成是“手的眼睛”因此，指尖修复的最l l基本要求是：①耐摩擦②无疼痛在此基础上，可再追求较高的目标：③良好l l的感觉功能④外形美观⑤末节指间关节屈伸自如 l l指端缺损的处理，应根据患者的伤情、年龄、职业要求等因素综合考虑指端缺损的处理，应根据患者的伤情、年龄、职业要求等因素综合考虑．如．如l l粗糙有力的手粗糙有力的手( (建筑、种田等建筑、种田等) )和细腻灵巧的手和细腻灵巧的手( (弹琴等弹琴等) )，对修复重建的，对修复重建的要求并不要求并不l l一样。
指端组织缺损的治疗方法多种多样，包括：一样指端组织缺损的治疗方法多种多样，包括：①①保守疗法，等待二保守疗法，等待二期愈合．期愈合．l l②②离断组织原位缝合离断组织原位缝合③③游离植皮游离植皮( (全厚皮片或真皮下血管网皮片全厚皮片或真皮下血管网皮片) )④④足趾复合足趾复合l l6 6l l山东大学硕士学位论文山东大学硕士学位论文l l组织块移植组织块移植⑤⑤缩短指骨直接缝合缩短指骨直接缝合⑥⑥皮瓣移植皮瓣移植⑦⑦吻合血管的指尖再吻合血管的指尖再植⑧⑧吻吻l l合血管的足趾、趾腹移植总的来看，不同的指端缺损类型，其修复治合血管的足趾、趾腹移植总的来看，不同的指端缺损类型，其修复治疗有一定疗有一定l l的原则，但并无确定的模式的原则，但并无确定的模式l l临床大约有临床大约有1 1／／3 3的指端损伤需用皮瓣修复指端缺损采用皮瓣修复的指的指端损伤需用皮瓣修复指端缺损采用皮瓣修复的指征征l l有以下几点：有以下几点：①①保留长度非常重要，如拇指保留长度非常重要，如拇指②②有深部组织裸露，如骨有深部组织裸露，如骨和肌腱等和肌腱等l l③③能保留指甲能保留指甲 l l临床大约有临床大约有1 1／／3 3的指端损伤需用皮瓣修复。
指端缺损采用皮瓣修的指端损伤需用皮瓣修复指端缺损采用皮瓣修复的指征复的指征l l有以下几点：有以下几点：①①保留长度非常重要，如拇指保留长度非常重要，如拇指②②有深部组织裸露，有深部组织裸露，如骨和肌腱等如骨和肌腱等l l③③能保留指甲能保留指甲l l依皮瓣与伤指的关系，可将其分为下列依皮瓣与伤指的关系，可将其分为下列3 3种l l(1)(1)局部皮瓣：取自伤指，种类和改进方法繁多，解剖比较容易，局部皮瓣：取自伤指，种类和改进方法繁多，解剖比较容易，供区损伤供区损伤l l少l l(2)(2)手区域内的近位皮瓣：取自伤指以外的患侧手部，适用于修复手区域内的近位皮瓣：取自伤指以外的患侧手部，适用于修复较大面积较大面积l l指端损伤有时供区破坏较大，如邻指皮瓣、鱼际皮瓣以及不同指端损伤有时供区破坏较大，如邻指皮瓣、鱼际皮瓣以及不同指的血管神经蒂指的血管神经蒂l l岛状皮瓣岛状皮瓣(1i(1i仕仕lerler皮岛皮岛) )等l l(3)(3)远位皮瓣：取自伤手以外的皮瓣，需强迫体位交叉固定和二期远位皮瓣：取自伤手以外的皮瓣，需强迫体位交叉固定和二期断蒂，如断蒂，如l l腹股沟皮瓣、锁骨下皮瓣和臂部皮瓣等腹股沟皮瓣、锁骨下皮瓣和臂部皮瓣等 修复原则修复原则l l结合受伤情况l l患者一般情况l l意愿l l不同方法后果合理选择一种快捷、合理选择一种快捷、可靠的治疗方法可靠的治疗方法 l l利用原位组织再植，相同功能的组织块修复是最佳的修复方法l l但是外伤多种多样，许多损伤存在组织缺损，需应用皮瓣进行修复。
皮瓣修复原则皮瓣修复原则l l宁近勿远l l宁简勿繁l l宁次勿主l l宁正勿反l l宁松勿紧 l l指掌侧推进皮瓣l l鱼际临指皮瓣l lV-Y皮瓣 宁近勿远宁近勿远 局部皮瓣局部皮瓣 邻指或远位皮瓣邻指或远位皮瓣宁简勿繁宁简勿繁 带蒂皮瓣带蒂皮瓣 游离皮瓣游离皮瓣宁次勿主宁次勿主 非主要功能区非主要功能区 主要功能区主要功能区宁正勿反宁正勿反 生理性的动脉皮瓣生理性的动脉皮瓣 非生理性的静脉皮瓣非生理性的静脉皮瓣宁松勿紧宁松勿紧 皮瓣缝合无张力皮瓣缝合无张力 l l2 2．．1 1指掌侧推进皮瓣适合指尖缺损伴骨外露者，指掌侧推进皮瓣适合指尖缺损伴骨外露者，l l术后皮瓣及指背近端皮肤血液供应良好，修复指端创术后皮瓣及指背近端皮肤血液供应良好，修复指端创l l面时，皮肤质地、厚度与受区相近，术后皮肤感觉即面时，皮肤质地、厚度与受区相近，术后皮肤感觉即接接l l近正常，供区可直接缝合且瘢痕位于指侧方。
手指外近正常，供区可直接缝合且瘢痕位于指侧方手指外l l观好，有高度的皮肤敏感性和良好的整形效果，是修观好，有高度的皮肤敏感性和良好的整形效果，是修l l复指端缺损的理想方法但推进幅度有限复指端缺损的理想方法但推进幅度有限(1(1．．8 cm8 cml l以下以下) )，还可能发生指背感觉障碍，指背皮肤坏死，伸，还可能发生指背感觉障碍，指背皮肤坏死，伸l l指功能障碍等并发症指功能障碍等并发症[1][1]，术后早期需进行功能锻炼，，术后早期需进行功能锻炼，l l防止手指屈曲畸形防止手指屈曲畸形 l l2．2鱼际邻指皮瓣手术安全可靠，但需植皮和2l l次手术皮瓣转移后，手指关节需长时间固定，为防l l止蒂部扭曲或牵拉，影响皮瓣血液循环，因此对手指l l的功能恢复稍有影响，效果基本令人满意 l l2 2．．3 3l lV—YV—Y皮瓣皮瓣皮肤质地、厚度与缺损处一致皮瓣皮瓣皮肤质地、厚度与缺损处一致l l且供区可直接缝合，皮肤感觉恢复较好，缝合且供区可直接缝合，皮肤感觉恢复较好，缝合时应在时应在l l无张力下缝合，不宜针距过密边距太小皮瓣无张力下缝合，不宜针距过密边距太小皮瓣张力过张力过l l大早期会影响皮瓣血液供应，晚期则易出现钩大早期会影响皮瓣血液供应，晚期则易出现钩甲畸甲畸l l形悼形悼J J。
如张力大，在皮瓣修复后用如张力大，在皮瓣修复后用1 1枚克氏针枚克氏针经皮瓣经皮瓣l l穿入末节骨髓腔，可防止术后形成钩甲畸形穿入末节骨髓腔，可防止术后形成钩甲畸形 l l本组有本组有4 4例因皮瓣张力过大和甲床修复不佳，晚期出现不同例因皮瓣张力过大和甲床修复不佳，晚期出现不同l l程度的指甲畸形由于指尖损伤大多合并甲床损伤，程度的指甲畸形由于指尖损伤大多合并甲床损伤，l l术中需重视甲床的修复，以免造成指甲生长畸形，影术中需重视甲床的修复，以免造成指甲生长畸形，影l l响皮瓣修复后的功能及外形，指甲的存在对于未来伤响皮瓣修复后的功能及外形，指甲的存在对于未来伤l l指的功能意义重大，因指甲是指尖的重要功能部分，指的功能意义重大，因指甲是指尖的重要功能部分，l l起保护指尖，提高指尖敏感程度和增加手抓、捏、握动起保护指尖，提高指尖敏感程度和增加手抓、捏、握动l l作的稳定作用，同时还可增加手指的美观，甲床的修作的稳定作用，同时还可增加手指的美观，甲床的修l l复尤为重要甲床的再生与修复也取决于良好的软复尤为重要甲床的再生与修复也取决于良好的软l l组织条件，因此需要尽量保留甲床，甲床未脱落者尽组织条件，因此需要尽量保留甲床，甲床未脱落者尽l l量用甲床原位回植，缝线固定压平甲床。
周晓等量用甲床原位回植，缝线固定压平甲床周晓等¨1¨1报报l l道应用顺行岛状皮瓣与甲床回植术治疗指尖离断伤道应用顺行岛状皮瓣与甲床回植术治疗指尖离断伤l l时，甲床能回植的尽量回植，不能回植的取足趾甲床时，甲床能回植的尽量回植，不能回植的取足趾甲床l l移植对于需要大幅度推进的病人，因普通移植对于需要大幅度推进的病人，因普通V—YV—Y皮瓣皮瓣l l推进幅度较小推进幅度较小( (约约0 0．．5 5 emem) )，可选用带双，可选用带双( (单单) )侧指神侧指神l l经血管蒂的经血管蒂的V V．．Y Y皮瓣修复旧皮瓣修复旧】】，形成有神经血管束相，形成有神经血管束相l l连的岛状皮瓣，增大了推移范围，且皮瓣感觉良好连的岛状皮瓣，增大了推移范围，且皮瓣感觉良好l l术中应充分游离皮瓣，游离深度应在屈指肌腱腱鞘术中应充分游离皮瓣，游离深度应在屈指肌腱腱鞘l l浅面，小心分离蒂部，切勿损伤神经血管，分离中切浅面，小心分离蒂部，切勿损伤神经血管，分离中切l l断所有纵行的皮系韧带及纤维隔，游离充分以保证断所有纵行的皮系韧带及纤维隔，游离充分以保证l l最大限度的推移范围皮瓣推移后出现皮肤过紧或最大限度的推移范围。
皮瓣推移后出现皮肤过紧或l l影响血液循环时，可取全厚层皮片游离植皮影响血液循环时，可取全厚层皮片游离植皮V V形形l l切口不宜垂直跨越关节，以免术后发生瘢痕挛缩切口不宜垂直跨越关节，以免术后发生瘢痕挛缩l lV—YV—Y推移皮瓣术后主要并发症是皮肤坏死及感觉障推移皮瓣术后主要并发症是皮肤坏死及感觉障l l碍等，术后早期应进行主动伸指功能锻炼，以防止关碍等，术后早期应进行主动伸指功能锻炼，以防止关l l节挛缩 l l2．4示指背皮瓣适用于修复缺损面积较大、留有l l少量皮下组织的拇指指腹缺损，由于第l掌骨背侧动l l脉细小且位置不恒定，操作时易损伤血管蒂，皮瓣转移后蒂部易受压和扭转；皮瓣较薄，修复伴有骨外露l l损伤时，指腹欠饱满，且供区需植皮；术后感觉敏感性l l和实体感觉较差，因此应用较少 l l2．5手指侧方岛状皮瓣适用于缺损区面积较小、l l近侧皮肤条件较差的指腹缺损血管解剖恒定，但皮l l瓣静脉不易回流，且要牺牲1条主要的指供血动脉，l l供区术后感觉定位需一定时间恢复 l l指尖的修复再植及拇甲瓣或足趾甲皮瓣，是较理指尖的修复再植及拇甲瓣或足趾甲皮瓣，是较理l l想、效果较好的修复方法，可获得优良的外观和功能，想、效果较好的修复方法，可获得优良的外观和功能，l l但手术精细复杂，要求显微外科设备与术者过硬的小但手术精细复杂，要求显微外科设备与术者过硬的小l l血管吻合技术，拇趾供皮瓣区尚需植皮；原位缝合由血管吻合技术，拇趾供皮瓣区尚需植皮；原位缝合由l l于未建立血液循环，残端只靠组织液营养生存，成活于未建立血液循环，残端只靠组织液营养生存，成活l l率低，如有成活也只是部分成活，指甲多畸形，指腹饱率低，如有成活也只是部分成活，指甲多畸形，指腹饱l l满程度和感觉均较差；手指残端缝合对手指的功能长满程度和感觉均较差；手指残端缝合对手指的功能长l l度及外形影响较大，对环、小指，年长者或患者要求简度及外形影响较大，对环、小指，年长者或患者要求简l l单处理者，虽指体缩短，但可获得良好、有用的残端。
单处理者，虽指体缩短，但可获得良好、有用的残端l l而指掌侧推进皮瓣、而指掌侧推进皮瓣、V—YV—Y皮瓣及带双皮瓣及带双( (单单) )侧指神经血侧指神经血l l管蒂的管蒂的V-YV-Y皮瓣，在治疗指尖损伤时则可最大限度的皮瓣，在治疗指尖损伤时则可最大限度的l l保留手指长度，同时兼顾指尖的美观，且方法简单，便保留手指长度，同时兼顾指尖的美观，且方法简单，便l l于推广应用于推广应用 鱼际邻指皮瓣鱼际邻指皮瓣l l从大鱼际处切取皮瓣修复指端缺损，适合修复从大鱼际处切取皮瓣修复指端缺损，适合修复从大鱼际处切取皮瓣修复指端缺损，适合修复从大鱼际处切取皮瓣修复指端缺损，适合修复示中环小指末节少量缺损，指间关节屈曲无障示中环小指末节少量缺损，指间关节屈曲无障示中环小指末节少量缺损，指间关节屈曲无障示中环小指末节少量缺损，指间关节屈曲无障碍碍碍碍l l优点：手术简单可靠优点：手术简单可靠l l缺点：但需植皮和缺点：但需植皮和2 2次手术皮瓣转移后次手术皮瓣转移后, ,手指手指关节需长时间固定关节需长时间固定, ,为防止蒂部扭曲或牵拉为防止蒂部扭曲或牵拉, ,影影响皮瓣血液循环响皮瓣血液循环, ,因此对手指的功能恢复稍有因此对手指的功能恢复稍有影响影响l l效果基本令人满意。
效果基本令人满意 V-Y皮瓣皮瓣l l适用于指尖少量横行的缺损：利用皮下适用于指尖少量横行的缺损：利用皮下组织的可移动性，将组织的可移动性，将v型皮瓣向指端推移，型皮瓣向指端推移，覆盖创面，再做覆盖创面，再做Y型缝合型缝合l l优点：简单、皮瓣皮肤质地、厚度与缺损处一优点：简单、皮瓣皮肤质地、厚度与缺损处一致致, ,且供区可直接缝合且供区可直接缝合, ,皮肤感觉恢复较好皮肤感觉恢复较好l l缺点：推进幅度较小缺点：推进幅度较小 约约0·5 cm- 0.8cm 0·5 cm- 0.8cm 指端紧张度高，患者指端胀痛不适指端紧张度高，患者指端胀痛不适 勾甲畸形，勾甲畸形，皮肤坏死及感觉障碍等皮肤坏死及感觉障碍等, , 关节挛缩关节挛缩 手指侧方逆行岛状皮瓣手指侧方逆行岛状皮瓣l l 优点：血管解剖恒定点优点：血管解剖恒定点l l①①外形好外形好, ,不臃肿不臃肿, ,且有感觉且有感觉l l②②质地佳质地佳, ,耐磨擦l l③③手术在同一手指修复手术在同一手指修复, ,无须损伤其它手指无须损伤其它手指, ,l l 缺点：牺牲缺点：牺牲1 1条主要的指动脉条主要的指动脉, ,供区术后感觉定供区术后感觉定位需一定时间恢复。
需要一定显微技术，位需一定时间恢复需要一定显微技术， 手指侧方顺行岛状皮瓣手指侧方顺行岛状皮瓣l l优点：血管解剖恒定点l l①外形好,不臃肿,且有感觉l l②质地佳,耐磨擦l l③手术在同一手指修复,无须损伤其它手指,l l 缺点：需要一定显微技术， 侧腹皮瓣侧腹皮瓣l l 以趾底动静脉为蒂，各趾侧方均可形成此皮瓣 侧腹皮瓣侧腹皮瓣l l优点：较理想、效果较好的修复方法,可获得优良的外观和功能l l缺点：但手术精细复杂,要求显微外科设备与术者过硬的小血管吻合技术，拇趾供皮瓣区尚需植皮 讨论讨论l l手指指尖皮肤软组织缺损后手指指尖皮肤软组织缺损后, ,根据创面的大小、根据创面的大小、损伤部位及功能要求选择皮瓣损伤部位及功能要求选择皮瓣: :手指软组织缺手指软组织缺损的修复损的修复, ,由于手指组织结构的关系由于手指组织结构的关系, ,要求皮瓣要求皮瓣最好是带血管蒂、薄型化、微型化，必要时能最好是带血管蒂、薄型化、微型化，必要时能行复合组织转移行复合组织转移l l(1)(1)简单方便简单方便, ,能覆盖创面能覆盖创面; ;l l(2)(2)必须考虑到皮瓣是否要带神经以利缺损区必须考虑到皮瓣是否要带神经以利缺损区感觉的恢复感觉的恢复; ;l l(3)(3)要考虑供区的影响要考虑供区的影响l l(4)(4)受区的美观受区的美观 。