第六章 口腔颌面部感染 一、教学内容和目的要求 1掌握口腔颌面部感染的特点冠周炎、常见间隙感染咬肌间隙、颊间隙、颞间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙、下颌下间隙、化脓性颌骨骨髓炎、放射性颌骨骨髓炎的病因、临床表现、诊断和处理原则 2熟悉颜面部疖、痈的临床表现、治疗原则及其并发症防治和舌下间隙、眶下间隙、颞下间隙和口底蜂窝织炎的临床特点和治疗原则 3了解颌面部间隙的解剖特点婴幼儿上颌骨骨髓炎、化脓性淋巴结炎、口腔颌面部特异性感染等的临床特点和治疗原则 二、重点和难点 1重点 1定义 感染infection是微生物对宿主异常侵袭所致的微生物与宿主之间相互作用的一类疾患表现为以防御为主的一系列全身及局部组织反应除由外环境中致病微生物引起的感染外大多数感染是由于宿主机体各部位的微生态平衡失调所致口腔颌面部感染的共性表现为局部的红、肿、热、痛和功能障碍以及不同程度的全身症状因口腔颌面部的解剖生理特点使感染的发生、发展和预后有其特殊性 2口腔颌面部感染的特点 A. 口腔颌面部为消化道和呼吸道的起始端是细菌最常寄居的部位易发生各种感染 B. 口腔颌面颈部具有众多互相通连的潜在性筋膜间隙感染易于扩散和蔓延 C. 颜面部血循丰富加之静脉瓣膜稀少或缺如直接或间接与颅内的海绵窦相通感染可扩散至颅内。
尤以两侧口角至鼻根联线内的三角区发生的感染易循内眦静脉扩散至颅内而被称为面部“危险三角区” D. 牙和牙周组织容易罹患病损且与颌骨关系紧密牙源性感染是口腔颌面部特有的感染 E. 面颈部有丰富的淋巴结感染可循淋巴管引流途径扩散导致区域性淋巴结炎 F. 口腔颌面部感染多为需氧菌和厌氧菌混合感染常见致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等需氧菌和类杆菌属、梭杆菌属等厌氧菌以化脓性感染为主偶见特异性感染 G. 口腔颌面部为身体外露部位易受各种损伤而继发感染 3口腔颌面部感染的治疗 口腔颌面部感染的治疗应采用全身抗感染和支持疗法结合局部治疗 A. 全身治疗 包括全身应用适当抗生素和全身支持 B. 局部治疗 注意保持局部清洁减少活动、避免不良刺激感染早期可局部外敷炎症局限、脓肿形成时应及时切开引流急性感染控制后应彻底清除病灶 C. 重点掌握切开引流的目的、指征和基本操作要求 4智齿冠周炎的临床表现 局部胀痛不适可放射至耳颞区伴不同程度的张口受限全身症状轻重不一可有发热、畏寒、头痛、食欲减退、白细胞总数升高等第三磨牙萌出不全或阻生冠周组织红肿、触痛盲袋内可有脓性分泌物炎症可波及咽侧和扁桃体颌下淋巴结肿、痛。
冠周炎可直接蔓延或经淋巴管扩散造成周围间隙感染等 5口腔颌面部间隙感染的基本概念 颌面部间隙口腔、颜面、颈部深面的知名解剖结构均有致密的筋膜包绕在这些解剖结构之间有数量不等而又彼此连续的疏松结缔组织或脂肪组织充填及神经血管束经过由于感染常沿这些阻力薄弱的结构扩散故将其视为感染发生和扩散的潜在间隙在正常解剖结构中并无真性间隙存在只有当感染发生后间隙方始出现颌面部间隙感染口腔颌面颈部潜在间隙化脓性炎症的总称化脓性炎症弥散时称蜂窝织炎cellalitis局限时称脓肿abscess 6口腔颌面部间隙感染的病因 口腔颌面部感染主要的感染途径有牙源性、腺源性、血源性、创伤性和医源性常见的病原菌有溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等 7口腔颌面部间隙感染的治疗原则 A全身治疗联合运用抗生素全身支持治疗 B局部治疗 1切开引流浅表脓肿直接切开深部脓肿切开皮肤、皮下组织后钝分离达脓腔多间隙感染应作附加切口并放置引流条以保忠魍ǔＪ踔凶⒁馓讲楣敲嬗形薮植凇⑺拦强樾纬伞?2病灶清除在急性炎症控制后进行要彻底控制感染必须清除病灶如拔除患牙、清除死骨块等 8口腔颌面部间隙的解剖部位、周界及通连 9口底蜂窝织炎感染的治疗要点 全身抗感染、抗休克和支持治疗。
保持呼吸道通畅必要时作气管切开局部及时切开引流以减少压迫症状充分供氧引流脓液排除毒素防止病变进一步恶化与机体中毒 10颌骨骨髓炎的定义 指微生物或理、化因素引起的包括骨膜、骨皮质、骨髓的炎症过程一般分化脓性、特异性、物理性、化学性等几类临床以牙源性化脓性颌骨骨髓炎最多见下颌骨好发病因牙源性感染、损伤性感染、血源性感染病原菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌 11化脓性颌骨骨髓炎的临床表现 中央性颌骨骨髓炎系指发生于骨髓腔的化脓性炎症多在急性化脓性根尖周炎或根尖脓肿的基础上发生一般先在骨髓腔内发展继而由颌骨中央向外扩散可累及骨密质和骨膜多发生于下颌骨 边缘性骨髓炎系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨外板炎性病变常在颌周间隙感染的基础上发生多见于下颌骨其次见于颞骨 表1 化脓性颌骨骨髓炎的临床表现 中央型颌骨骨髓炎 急性期 ①患处疼痛波及邻牙患牙和邻牙多数牙叩痛、松动龈沟内溢脓下牙槽神经受累可出现下唇麻木等 ②形成骨膜下脓肿面部肿胀前庭沟丰满消失感染扩散可伴发颌周多间隙感染 ③全身症状明显 慢性期 ①急性起病后二周左右疼痛减轻 ②持续排脓瘘管及死骨块形成 ③大块死骨块可引起病理性骨折咬合错乱 ④出现消耗性体质症状如低热、贫血、消瘦等。
边缘型颌骨骨髓炎 急性期 一般都与颌周间隙感染表现相似易被忽略 慢性期 ①局部肿胀好发于下颌支或下颌角部明显张口受限 ②全身症状较轻 ③溶解型有长期流脓的瘘管探查骨面粗糙X线骨质溶解吸收改变增生型无瘘管X线骨皮质增生骨质致密 12新生儿上颌骨骨髓炎的定义和其特点 一般指出生后3月以内的化脓性颌骨中央性骨髓炎主要见于上颌骨病因以血行播散败血症脐带感染最多见其次可见皮肤粘膜直接侵入泪囊、中耳的化脓性炎症扩散病原菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌治疗予全身抗感染支持疗法局部切开引流术慢性期治疗偏于保守注意避免切除未坏死骨质保留未感染牙胚 13放射性颌骨骨髓炎的定义 由放射线引起的颌骨无菌性骨坏死及在其基础上发生的骨髓炎放射线能对恶性肿瘤细胞的分裂起到抑制作用但也能对正常组织起损害 作用颌骨照射剂量超过6500cGy即有可能发生坏死在此基础上受创伤和感染即可导致骨髓炎 14放射性颌骨骨髓炎应以预防为主 放疗前掌握适应证精确放射野选择合适而有效的剂量处理病灶牙消除牙及软组织感染灶 放疗中注意非放射区的防护和口腔清洁 放疗后尽量避免拔牙和损伤如必须拔牙应尽量减少创伤术前术后均应使用足量、有效的抗生素 15颜面部疖、痈的定义及致病菌疖为单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症。
痈为多个毛囊和皮脂腺感染所致较深层组织的化脓性炎症多为金黄色葡萄球菌条件致病、白色葡萄球菌感染处理不当可导致严重并发症并发症败血症、脓毒血症海绵窦化脓性血栓性静脉炎脑膜炎、脑脓肿 16疖、痈的治疗保守治疗为主切忌热敷、烧灼、早期切开引流全身应用抗生素及支持疗法局部高渗盐水持续湿敷 2难点 1 智齿冠周炎并发症 冠周炎可直接蔓延或经淋巴管扩散有以下几种扩散途径 颊肌下颌骨附丽以上→ 颊侧牙龈瘘 向外穿破 冠周炎→磨牙后区骨膜下脓肿 颊肌下颌骨附丽以下→ 面颊瘘 外侧咬肌间隙、颊间隙感染、边缘性 向后扩散 骨髓炎 内侧翼下颌间隙、咽旁间隙感染、扁 桃周围脓肿 向下颌下间隙脓肿、口底蜂窝织炎 2中央性与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别要点 表2 中央性与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别要点 中央性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎 1感染来源以龋病、牙周膜炎、根尖感染为主 1感染来源以下颌智齿冠周炎为主 2感染途径是先破坏骨髓后破坏骨皮质再形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染因此骨髓质与骨皮质多同时受累 2感染途径是先形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染主要破坏骨皮质很少破坏骨髓质 3临床表现可以是局限型但以弥散型较多 3临床表现多系局限型弥散型较少 4骨髓炎病灶区周围牙松动牙周有明显的炎症 4骨髓炎病灶区周围牙及牙周组织无明显的炎症 5病变多在颌骨体也可以波及下颌升支 5病变在下颌角及下颌支很少起于或波及颌骨体 6慢性期X线所见病变明显。
可以有大块死骨块与周围骨质分界清楚或伴有病理性骨折 6慢性期X线所见病变多系骨质疏松、脱钙或骨质增生或有小块死骨与周围骨质无明显分界 三、试题及参考答案 【A型题】 以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案请从中选择一个最佳答案 1儿童颌面部感染最常见的是 A牙源性感染 B腺源性感染 C血源性感染 D面疖 E结核 2最易发生腺源性感染的间隙是 A颌后间隙 B咽旁间隙 C颌下间隙 D舌下间隙 E颞间隙 3面部“危险三角区”指的是 A由双侧眼外眦到上唇中点的连线 B由双侧眼外眦与颏部正中的连线 C由双侧眼内眦与双侧鼻翼基脚的连线 D由双侧瞳孔连线的中点与双侧口角的连线 E由双侧瞳孔与颏部正中的连线 4以下哪一种感染应及早作广泛的切开引流 A舌下间隙感染 B卢德维氏咽峡炎 C颊间隙感染 D眶下间隙感染 E翼颌间隙感染 5下列哪种情况不是放置引流的适应证 A可能发生感染的污染创口 B较浅小的无菌创口 C留有死腔的创口 D止血不全的创口 E脓肿切开的创口 6下列颌面部间隙中最容易并发骨髓炎的是 A颊间隙 B颞下间隙 C颞深间隙 D颞浅间隙 E颌下间隙 7口腔颌面部间隙的正确定义为 A正常情况下颌面部各组织之间存在的间隙 B颌面部肌肉和涎腺之间存在的间隙 C正常情况下颌面部各组织之间解剖结构上的潜在间隙 D颌面部各间隙之间无沟通 E颌面部间隙感染不易扩散 8面部危险三角区内的感染处理不当可以引起 A急性根尖周炎 B鼻前庭炎 C尖牙凹感染 D角膜炎、结膜炎、眼睑炎 E海绵窦血栓性静脉炎 9导致口腔颌面部间隙感染的腺源性感染一般指 A小涎腺的感染 B三大唾液腺的感染 C淋巴结感染 D感染区淋巴结炎突破被膜引发间隙感染 E皮脂腺感染 10口腔颌面部化脓性感染致病菌可为 A产气荚膜杆菌 B结核杆菌 C螺旋体 D放线菌 E大肠杆菌 11颌面部间隙感染最常见的原因是 A血源性 B腺源性 C外伤性 D牙源性 E继发于其他感染 12颌面部间隙感染的病原菌 A以金黄色葡萄球菌为主 B以溶血性链球菌为主 C混合性细菌感染为主 D厌氧菌感染为主 E特异菌感染为主 13颌面部一般化脓性感染的局部表现为 A局部红、肿、热、痛、功能障碍 B局部软组织广泛性水肿 C局部产生皮下气肿有捻发音 D局部剧烈疼痛有脓肿形成 E张口受限影响语言、咀嚼 14切开引流的绝对指征 A感染早期即应行切开引流术 B局部肿胀、疼痛 C有凹陷性水肿波动感或穿刺有脓 D脓肿已穿破但局部仍有疼痛E牙源性感染1周以后 15下列间隙感染中何种最易导致呼吸困难 A眶下间隙 B翼颌间隙 C咬肌间隙 D下颌下间隙 E口底蜂窝织炎 16下列何种间隙感染脓肿切开引流切口选在口内 A颌下间隙 B口底蜂窝织炎 C舌下间隙 D翼颌间隙 E咬肌间隙 17下列间隙感染首先表现为张口困难的为 A翼下颌间隙 B眶下间隙 C下颌下间隙 D口底蜂窝织炎 E舌下间隙 18卢德维Ludwigs咽峡炎指 A腐败坏死性龈口炎 B化脓性咽峡炎 C腐败坏死性口底蜂窝织炎 D化脓性扁桃体炎 E粒细胞缺乏症 19下颌智齿冠周炎沿下颌支外侧面向后可形成 A翼颌间隙感染 B咽旁间隙感染 C颌下间隙感染 D口底蜂窝织炎 E咬肌间隙感染 20唇痈较少出现大块组织坏死这是因为 A唇部组织表浅易于早期发现病变 B唇部血液循环丰富 C感染的细菌毒力较低 D金黄色葡萄球菌是条件致病菌其侵袭力弱 E唇部运动频繁细菌不易滞留聚集 21颜面部疖痈的治疗主张 A早期切开引流 B局部烧灼 C局部热敷 D保守治疗 E全身支持疗法 22化脓性颌骨骨髓炎根据临床病理特点病变始于颌骨骨松质和骨髓者称 A边缘性骨髓炎 B放射性骨髓炎 C中央性骨髓炎 D婴幼儿上颌骨骨髓炎 E根尖周致密性骨炎 23由于下颌骨的特殊解剖特点下列哪种病变容易通过下颌管扩散导致急性弥散性中央性颌骨骨髓炎 A溶解性边缘性骨髓炎 B根尖周致密性骨炎 C根尖脓肿 D粘膜下脓肿 E根尖囊肿 24边缘性骨髓炎好发于 A下颌骨升支 B下颌骨体部 C上颌骨体部 D下颌骨牙。