心脏程序刺激与临床应用 许原 北京大学人民医院 导读 心脏程序刺激是电生理检查的灵魂，应用程序刺激可 以复制心律失常，解读心律失常的发生机制并治疗心律 失常 内容概况 概述概述 刺激种类刺激种类 基本程序基本程序 临床应用临床应用 概概述述 历史 荷兰Dirk Durrer教授首先提出将 程序心脏刺激作为心脏病学的诊 断工具 1971年Dirk. D教授的学生 Wellens将程序心脏刺激与希氏束 电图等心内电图记录技术结合在 一起，形成了完整的心脏电生理 检查技术和规范化的方法 Dirk Durrer Wellens 概念 程序心脏刺激法是指在患者自身窦性心律或心脏起搏的基 础上，利用程序刺激仪程序的输入一个或多个期外刺激，一个或多个期外刺激， 刺激心房或心室，观察心脏活动的变化，研究、诊断和治刺激心房或心室，观察心脏活动的变化，研究、诊断和治 疗心律失常疗心律失常 刺激种类刺激种类 早搏刺激 该刺激与前一个心动周期的联律间期短于患者自主的心动周期， 如果刺激部位在心房，该刺激可引起心房提前除极，形成一个 “房性早搏”如果刺激部位在心室，该刺激可引起心室提前 除极，形成一个“室性早搏” 早搏刺激 早搏刺激可以是一个，也可以为多个 描述早搏时规定：第一个早搏刺激用S2表示，连续发放的第二 个早搏刺激用S3表示，依次类推，即用SN-1表示所发放早搏刺 激的个数 临床电生理检查诱发心动过速最多可连续发放4个早搏刺激 （S5），超过S5的连续早搏刺激诱发出来的心律失常被认为是 实验室性的心律失常，没有临床意义 S2S3 连续刺激 以固定或不固定的频率不间断的起搏的方式称为连续刺激 根据刺激频率分类 • 亚速刺激 • 刺激频率小于患者心动过速的心率，是一种非同步的起搏频 率 • 超速抑制 • 刺激频率通常高于患者心动过速心率的20%-30%或30ppm 连续刺激 亚速刺激 • 用于终止心动过速，但不是首选的刺激方式 连续刺激 超速抑制 • 用于终止心动过速，是首选的刺激方式 连续刺激 根据刺激方法分类 • 分级递增法 • 用高于自主心率10-20bpm的频率开始起搏，此后，每阵刺激 频率增加10-20bpm，刺激间隔1-2min，刺激时间一般不超过 60s • 连续递增法 • 先用较低的频率起搏，之后在不停止刺激的基础上，逐渐增 加刺激频率，最后达到所需要的起搏频率 连续刺激 分级递增法 • 适用于 • 测定窦房结功能 • 测定心脏不应期 • 测定房室结文氏点及2:1点 • 检出房室结双径路 • 诱发房室结折返性心动过速 • 研究预激综合征、隐匿性旁路 • 诱发房室折返性心动过速 • 诱发及终止室上性心动过速 连续刺激 分级递增法 连续刺激 连续递增法 • 适用于 • 测定房室结文氏点及2:1点 • 测定传导系统不应期 • 检测多旁路等 基本程序基本程序 基本程序 A 程序 S1S1刺激（人工固定频率刺激/非程序刺激） B 程序 RS2刺激（自主心律下的程序刺激） C 程序 S1S2刺激（起搏心律下的程序刺激） A程序 A程序 • 人工固定频率刺激法/非程序刺激是基础刺激，又称S1S1刺 激 特点 • 本程序只有S1刺激 • 可进行多种方式的S1S1刺激 •等率刺激 •变率刺激 •亚速刺激 ＜患者心动过速频率 •超速抑制 ＞200次/分 •极速刺激 ＞1200次/分 A程序 S1S1刺激模式 A程序 临床应用范围 • 测定起搏阈值 • 测定窦房结功能 • 测定房室结传导功能（检测文氏及2:1下传点） • 测定传导系统不应期 • 诱发心动过速 • 终止心动过速（各种折返性心动过速） 10V B 程序 B 程序 • 是自主心律下的程序刺激，又称RS2刺激 特点 • 基本心律为自身心律（窦性、交界区、室性） • S2 特指第一个早搏刺激，根据编排的程序，在不同心动周 期的不同时刻发放 • 根据感知部位不同，对感知的称呼有相应的变化 • 感知心房：AS2 / PS2 • 感知心室：VS2 / RS2 • 本程序涉及二个概念 • 逆扫描：S2刺激与其所感知波之间的联律间期逐渐缩短，是最 常用的扫描方式 • 步长：紧邻的2个S2与感知的自主除极波联律间期的差值 • 扫描比例：8:1 B 程序 RS2刺激模式 B 程序 临床应用范围 • 测定窦房结功能 • 测定传导系统不应期 • 检出房室结双径路 • 诱发心动过速 • 确定心动过速的性质 • 终止心动过速（各种折返性心动过速） • 测定心动过速的终止窗口 C程序 C 程序 • 起搏心律下的程序刺激，即S1S2刺激 特点 • 基本心律为起搏心律 • 本程序中含有二种刺激 •S1刺激（基础刺激） •S2刺激（早搏刺激） • C程序较B程序有更多的优点 程序心律临床可比性稳定性重复性敏感性 B自主接近自然状态不稳定差低 C起搏可变化频率稳定好高,暴露更多的心电现象 C程序 S1S2刺激模式 C程序 临床应用范围 • 测定传导系统各部位的不应期 窦房结、心房、房室结、束支、心室（需要心室起搏，常规不做） • 检出房室结双径路 • 诱发心动过速 • 终止心动过速（各种折返性心动过速） 检查流程 1. RS2刺激：选用8:1或6:1模式，扫描至心房不应期。
检测窦房传 导时间，测定传导系统各部位不应期，寻找诱发与终止心动过速 的条件 2. S1S2刺激：选用8:1或6:1模式，扫描至心房不应期测定传导系 统各部位不应期，寻找诱发与终止心动过速的条件（测定诱发与 终止心动过速窗口） 3. S1S1刺激：检测窦房传导时间，窦房结恢复时间，寻找诱发与终 止心动过速的条件 也可按上述3、2、1的顺序进行，有利于按小于房室文氏阻滞点的 频率来设置S1S2刺激的S1S1基础周长 临床应用临床应用 临床应用 测定窦房结功能(A、B程序) 测定房室结传导功能,检测文氏及2:1下传点（A程序） 测定传导系统各部位的不应期(B、C、A程序) 测定旁路不应期（C、B、A程序） 检出房室结双径路（ C、B、A程序） 检出不完全显性预激综合征与隐匿性旁路（B、C、A程序） 诱发心动过速(C、A、B程序) 终止心动过速（A、B、C程序） 测定传导系统各部位的不应期 常规测定心脏特殊传导系统的有效不应期 非常规测定：心室不应期 • 窦房结不应期 • 心房不应期 • 房室结不应期 • 相对不应期 • 功能不应期 • 有效不应期 • 束支不应期 • 左束支不应期 • 右束支不应期 检出房室结双径路 S1S2间期缩短10ms，并且刺激脉冲落入快径路有效不应期时，S2R 间期突然延长＞60ms 240ms 440ms 检出不完全显性预激综合征与隐匿性旁路 患者女，34岁，偶有心悸 诱发心动过速 S1S1刺激诱发心动过速 终止心动过速 S1S1刺激（超速抑制）终止房室结折返性心动过速心动过速 注意事项 病窦综合征患者伴有晕厥者，诊断过程中，应密切观察，如发现有长间 歇窦性停搏者，随时按起搏键，行保护性起搏，以防发生阿－斯综合征 在检查过程中，有可能诱发房颤，正常房室传导者可不必处理，一般经 数分钟可自行复律。
持续时间较长者可静注西地兰 预激综合征患者检查时诱发房颤，如心室率超过180bpm，QRS波群宽大畸 形，临床症状恶化，应立即电复律 偶有心房调搏时可诱发特发性室性心动过速，因此，食管心房起搏时应 备有必要的抗室性快速性心律失常药物 罕见的情况下因静脉注射阿托品、普萘洛尔而引起心脏意外事件 注意事项 筛选病人时，重视 病史，注意有否禁 忌症 刺激时特别重视患 者的主诉与症状， 注意刺激时与刺激 结束后心电图ST-T 变化，防止因快速 刺激引发心肌缺血 ，诱发恶性心律失 常 患者女性，52岁，因阵发性胸痛、心悸三天入院 注意事项 小结 刺激的种类 • 早搏刺激 • 连续刺激 • 根据刺激频率 • 根据刺激方法 刺激程序 • A 程序：S1S1刺激（人工固定频率刺激/非程序刺激） • B 程序：RS2刺激（自主心律下的程序刺激） • C 程序：S1S2刺激（起搏心律下的程序刺激） 亚速刺激 超速抑制 分级递增法 连续递增法 谢谢谢谢! ! 。