蒲城县中医医院人工流产知情同意书孕妇姓名:性别 :年龄 :门诊号于 年 月日在我院就诊，末次月经：年 月 日初步诊断为：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：（ ） 1 人工流产综合征反应 ） 2 空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔的可能 ） 3 子宫穿孔，必要时需剖腹探查 ） 4 术中、术后出血 ） 5 偶有羊水栓塞发生 ） 6 术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况 ） 7 术后盆腔感染 ） 8 术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生 ） 9 月经失调 ） 10 继发不孕 ） 11 其他不可预料的情况手术前后的注意事项：（ ）１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备 ）２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜ C 时方可进行 ）３术后休息半月 ）４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁。
）５术后一月内禁止性生活及盆浴 ）６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊 ）７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生 ）８按医生指导服药 ）９术后月经复潮干净后 3—7 天进行复查我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，同意做人流手术孕妇签名：法定监护人签名：与孕妇的关系：医师签名：日期：年 月日时 分。