调查问卷参考样板：中山市老年人基本情况调查问卷（60岁以上老年人）尊敬的中山老年朋友: “老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐”是我们共同的理想和愿 望，为了解中山市老龄人的生活状况，促进中山老龄事业的发展，我们开展这次调查，谢谢您的配 合！祝您健康长寿！调查单位：电子科技大学中山学院 填写说明：参加本次问卷调查的对象是年龄在 60 岁及以上的老年人，如本人在填写时有困难， 可请家人协助填写，或本人口述，由调查者如实填写请在选项前的□内打V一、 .基本资料1、 您的性别：2、 您的年龄：3、 您的受教育程度：□ A、未受过教育 DB、小学4、 您过去从事的职业、身份：□ A、国家干部 DB、事业单位人员其他户籍情况：您现在所住地方您现在居住情况男60-69 岁□ B、女□B、 70-79 岁 □C、 80--89 岁 □ D、 90 岁及以上□C、初中□ D、高中、中专及技校 DE、大专及以上企业人员 DD、个体工商人员 DE、农民 口F、567、□ A 、中山户籍□ A 、城镇 与子女同住□ B 、暂住人口□ B、农村与孙辈同住 与子女分开居住住养老院8、 您是否享受离退休金？9、 您是否享有医疗保险？10、 您的健康状况有严重疾病二、 有关问题：1、 您现在的养老经费主要来源于：□A、自己的退休金 ^B、子女的供养 社会养老保险口。
亲戚的支助仍工作挣钱您现在每月的收入大约有：口人、300元以下元健康；□ 有；□有□ B、□ 没有□ 没有较健康，没什么大病；患有一般性疾病；DD、患□ E 、自己2、□ B 、500 元左右500—1000□ D、 1000—1500 元□ E、 1500-2000 元2000 元以上3、您现在每月大约须开支多少？ 口人、300元以下 元□ B 、500 元左右□ C、500 —1000□ D 、1000—1500 元□ E、 1500-2000 元□ F、 2000 元以上 4、 您的经费支出主要用于：口人、日常生活支出 ^B、看病 、保健 口人情往来 口 E、其他5、 您对自己经济状况的感受是：口人、富裕 DB、较宽裕、略有节余 口收支基本平衡、 □ D 、困难6、 您是否为自己养老进行了储蓄？ 口人、有，足够自己养老用；DB、有一些，但不够养老用； □C、没有7、 请问您的生活是否需要他人照料或护理？ 口人、不需要 DB、部分需要兀土而女8、 请问您多长时间做一次体检？ DA、3个月一次 DB、半年一次 1年一次 DD、 几乎没有9、 当您需要治病时,您主要到哪类医院就诊问医？□A、市级医院 DB、镇、街道医院 社区医疗保健机构 口。
个人门诊 DE、其它10、 您目前在医疗方面的花费支出主要来自:□A、公费医疗 DB、个人支出 两者都有 口向亲戚熟人借 口已、其他14、您家附近是否有锻炼身体的公共场地、文化娱乐场所设施？□C、没有，很不方便 经常参加或社交活动□A、有，很方便 DB、有少量的15、您参加各种社交活动的情况： □A不参加 您觉得自己的文化生活是否丰富充实？□ B、较少参加□C、从16 、少1718、□ A、很丰富充实□ B、一 般□C、很您愿意在哪里养老？ DA、在家里您喜欢那种养老方式？ 口人、与子女分开居住□ C、轮流到子女家生活□ B、在养老院□ B、□ D 、与子女同居生活住老年公寓到养老院19、 您认为中山老年人学习的场所怎样？ DA、较多 难以满足需要20、 您觉得在退休后继续找一份工作做，机会多吗？ 很少21、 您现在最担心的是□A、自己生病 口B、□ B、基本可以达到需要□ A、较多 DB、一般无钱看病很少，□C、没有生活费来源，生11、您认为在中山看病就医方便吗？□A、很方便□ B、较方便□ C、不方便12、您认为中山的医疗机构在为老龄人看病提供方便服务方面做得如何？□ A、很好 DB、比较好□ C、一般□ D、很差13、请问您平时较多参加哪些闲暇活动？（多选）播□ A、体育活动 DB、散步□ C、种花养鸟□ D、打牌下棋□E、看电视广播□F、社会服务 DG、逛公园□H、做家务□1、与朋友闲聊□ J、阅读书报杂志活无保障□d、物价上涨； De、孩子工作、收入的是否稳定；Df、社会治安状况；Dg、不良风 气是孩子学坏；22、 您现在的最大愿望是： DA、保养好身体 DB、多锻炼身体 DC、为子女做点事□ D、多学习、多看点书报 DE、为社会再做点工作 DF、其他23、 您对目前的生活状况满意吗？ DA、很满意； 口B、比较满意； DC、不满意24、 您对目前生活状况满意的原因： DA、家庭经济状况好 DB、家庭和睦 DC、晚辈孝顺、关心□D、本人身体好 DE、知足常乐 DF、受政府、单位照顾 DG、受到社会尊重25、 您对目前生活状况不满意的原因： DA、家庭经济状况差 DB、家庭不和睦；DC、晚辈 不孝顺不关心；DD、本人身体状况不好 DE、感到生活没意思 DF、政府单位照顾不周 DG、其他26、 如果社区为老人们提供下列服务，您最看重哪种？□ A、医疗保健 DB、文化教育 DC、家庭卫生 DD、生活照料□ E、体育健身 DF、文化娱乐 DG、法律咨询服务 DH、其他27、您认为做一个健康长寿快乐的老人应具备哪些条件？□ A、安定的社会环境 DB、子女孝顺 生活有保障□ D、心态健康 DE、身体健康 DF、社会关心尊重28、 您觉得中山市在老年人的权益保护方面做得： DA、很好 DB、较好 一般 DD、不好29、 您认为中山市各级政府、组织对老龄工作、事业是否关心重视？□ A、很重视 DB、一般 重视不够30、 您认为要更好地解决老年人的有关问题主要靠：□ A、政府的政策保障 DB、子女的关心帮助 DA、社会更多的尊重支持；口。
自己31、 对加强中山老龄工作，发展老龄事业的建议： 东省城镇老年人生活状况调查问卷尊敬的老年朋友：随着人口老龄化日益加速，各级政府和社会越来越重视和关心老年群体的权益和生 活质量为了解我省老年人的生活状况，我们开展这次抽样调查活动问卷资料将得到 严格保密处理，请您放心衷心感谢您的支持和参与！祝您健康长寿！ 电子科技大学中山学院2008 年 10 月填表说明（1） 如本人填写有困难，可请家人协助请用清晰字迹在“ ”上填写，或在选项前的“□” 内打丁2） 本问卷绝大部分是填空题或单选题，即只有一个答案，多选题会在题目后面注明3） 如果有些问题未能列出适合您的情况和想法的项目，请在该题的空白处填写您的具体情况和 想法一、本人及家庭基本状况1.您的性别： DA、男 DB、女2．您的年龄： □A、 60岁以下 □B、 60-69 岁 □C、 70-79岁 □ D、 80--89 岁 □E、90 岁及以上3.您受教育程度：□ A、初中以下 以上□ B、高中（技校/中专） DC、大专 DD本科及4.您过去从事的职业、身份： □A、国家干部□ B、事业单位人员□ C、企业人员DD、个体工商人员□ E、农民 DF、其他5.您的婚姻状况:□ A、未婚□ B、婚配偶在 DC、丧偶未婚1□ D、丧偶再婚 DE、离婚未婚□ F、离婚再婚6.您的健康状况：□ A、健康□ B、一般□ C、患有一般慢性病□ D、患有严重疾病7.您的居住地区：省市区（县）二、您的经济和消费状况 （一）您的收入状况8. 您现在主要的养老经费来源于（请选出前三项）：（1）. 2）. 3）. □ A、离退休金 DB、社会养老保险 DC、子女供给 DD、政府/单位补贴补助 DE、 自己的积蓄 DF、房屋出租 DG、其它投资所得 DH、亲友馈赠 □【、自己仍工作挣钱 □〕、配偶的收入9. 您平均月总收入 元，其中领取离退休金 元。
二）您的消费状况10．您现在每月开支大约多少元？ □A、500 元以下 □B、500—1000 元 □C、1000—1500 元 □D、1500-2000 元 □E、2000-3000 元 □F、3000 元以上11. 您的经费支出中最多的是用于（请选出前三项）：（1）. 2）. 3）. □ A、伙食 DB、看病 保健 DD、文化娱乐 DE、供养儿女孙辈12. 您个人平均每月的饮食支出金额约为： 元13. 您平均每月用在医疗方面的支出金额约为 元，其中自费部分约为 元14. 您平均每月用在保健方面的支出金额约为 元15. 您平均每月用在文化娱乐方面的支出金额约为 元16. 您近一年外出旅游 次，支出金额约为 元，其中省内 次，省外 次，国外次17. 您对自己目前的经济状况感到：DA、非常满意 DB、满意 过得去 DD、困难 口E、非常困难18. 总体来说，您认为感到生活较为满意，每月大约需要多少生活费？□ A、 500—1000 元 □ B、1000—1500元 □C、 1500-2000元3000 元以上□ D、2000-3000 元□ E、（三）您的居住养老状况19.您现在居住情况： □A、与子女孙辈同住 DB、老俩口住□ C、个人单独居住□D住养老机构20.您家庭的居住实用面积平方米，已经住了 年。
21.您的房屋来源： DA、福利分房 DB、自购商品房租房□ D、借房□ E、单位宿舍□ F、其他（请注明） 22. 您喜欢哪种养老方式？ DA、与子女共居生活 DB、自己单独居住 到社会养老机构23. 您和老伴的生活是否需要他人照料或护理？ DA、不需要 DB、部分需要 完24. 您家是否雇用了家政人员？ DA、雇佣全职保姆 DB、雇佣钟点工 没有雇佣25. 如果您或老伴在生活上需要请护理人员，能够承受多高的月支出？□A、 1000—1500 元□ B、 1500—2000 元□ C、 2000 以上26.如果您在养老机构养老，每月能接受多少费用？□ A、 500—1000 元□B、 1000—1500 元□C、 1500—2000 元□ D、 2000以上三、您的精神文化生活状况27. 您参加过居委会（社区）或老年团体组织的老年人活动吗?□ A、经常参加 DB、偶尔参加 从未参加28. 您平时较多参加哪些闲暇活动（可多选）：□ A、体育活动 DB、散步 种花养鸟 DD、看电视 DE、打牌下棋 DF、上网□ G、社会服务 做家务 口1、与朋友闲聊 □〕、阅读书报杂志 唱歌跳4i 11*舞29. 您退休后希望继续工作吗？ DA、非常想 DB、无所谓 不想30 .您认为做一个健康长寿快乐的老人应具备哪些条件（请选出前三项） ：（1）. ）.。