珠海市全面推进家庭医生签约服务制度实施方案（试行）（征求意见稿）为贯彻落实国务院医改办等部委《关于印发推进家庭医生 签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）， 以及《广东省政府办公厅关于印发广东省加快推进分级诊疗 制度建设实施方案》（粤办函〔2016〕232号）、广东省医 改办等《关于印发广东省加快推进家庭医生签约服务制度的 实施方案的通知》（粤卫〔2016〕121号）等文件精神，完 善分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约式服务关系，促 进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，逐步形成基层首诊、 分级诊疗、双向转诊的就医格局，结合我市实际，制定本实 施方案―、工作目标（一） 2017年底，家庭医生签约覆盖率达到30%以上， 重点人群签约覆盖率达到60%以上到2020年，力争将签约 服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆 盖二） 逐步建立契约式服务收付费机制家庭医生团队为 居民提供约定内容的签约服务，根据签约服务人数按年收取 签约服务费，由基本公共卫生服务项目经费和居民个人分 担三） 将家庭医生团队签约服务、三师团队签约服务与医 保门诊统筹工作有机融合，形成统一的签约服务机制。
四） 建立适应家庭医生服务的医保支付政策与同一 基层医疗卫生机构签订门诊统筹协议及家庭医生团队服务（付费包）协议者，在签约机构就诊的，可适当提高统筹基 金支付比例五） 建立科学有效的绩效考核及分配制度将家庭医 生签约服务内容作为家庭医生团队绩效考核的重要指标，考 核结果与业务经费拨付挂钩家庭医生签约服务费收入纳入 单位业务收入统一核算，可作为家庭医生团队成员奖励性绩 效工资二、签约服务一）签约服务主体及对象1•家庭医生签约服务主体为社区卫生服务机构或镇卫生院的家庭医生团队，家庭医生服务团队以全科医生（临床医 生）为责任主体，专科医生为技术核心，公共卫生医生和社 区护士为骨干，有条件的区可选择配备药师、健康管理师、 心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工，共同加入 团队服务，鼓励多点执业医生加入服务团队鼓励二级以上 医院（医联体或建联体内）派专科医生加入家庭医生团队提 供技术支持和业务指导实行镇村一体化管理的基层医疗卫 生机构应将村卫生站（农村卫生服务中心）的卫技人员纳入 家庭医生团队2•签约服务对象为本市常居民，现阶段以0-6岁儿童、孕 产妇、65岁以上老年人、慢性病人、残疾人、贫困户、失独 家庭等重点人群为主。
3•引导居民就近签约居民或家庭自愿选择1间基层医疗 卫生机构签订服务协议，并可根据自身需要在签约机构内自 由选择家庭医生服务；国家基本公共卫生服务实行网化管 理，其服务只能由签约团队承担二） 签约服务要求居民凭有效身份证明与基层医疗卫生机构签订家庭医 生服务协议书，签约服务机构应将签约居民的个人信息录入 健康档案信息系统签约服务人数与签约家庭医生配比约 2000:1为宜，签约有效期1年为便于工作开展和管理，应 引导居民与同一基层医疗卫生服务机构签订门诊统筹协议 和家庭医生团队服务协议三） 签约服务约定签约周期原则上为1年，期满后可续约或另行选择其他 家庭医生团队签约签约双方确定应承担的责任、权利、义 务及其他有关事项等将我市家庭医生签约服务、三师团队服务签约服务与门 诊统筹签约工作有机融合1•门诊统筹首次签约者原则上应同时签订家庭医生服务 协议基本服务包中的免费服务包，签约后可直接纳入家庭医 生团队管理在居民自愿的基础上与门诊统筹签约机构补签 家庭医生服务协议2•已签约“三师团队”管理服务的慢性病人，视为纳入家 庭医生团队基本服务包中的免费服务包管理，签约团队应及 时完善双方协议3.早孕建卡者在自愿的基础上，与基层建卡机构签定家 庭医生服务协议。
首次建立儿童保健卡的儿童经监护人签字 同意纳入家庭医生团队服务管理三、签约服务内容签约服务分为两类：基本服务包和个性化服务包1•基 本服务包:包括免费服务包和付费服务包，签约服务项目由全 市统一制定免费服务包的服务内容由签约机构免费向签约 居民提供；付费服务包的签约者在门诊统筹签约机构就诊， 可适当提高门诊统筹基金支付比例2•个性化服务包:服务项 目及内容由各区根据自身服务能力、水平，以及辖区居民的 健康需求自行制定―)基本服务包1•免费服务包：服务内容由基层医疗卫生服务机构免费 向辖区常住居民提供，签约居民不承担费用1) 基本公共卫生服务按照基本公共卫生服务项目 要求，家庭医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服 务，建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新 补充相关信息；利用居民健康档案，为服务对象提供诊疗记 录、体检记录和一对一咨询、预约服务2) 双向转诊服务签约居民可通过预约方式优先获 得家庭医生门诊或岀诊服务因病情需转诊的签约患者，可 通过绿色通道优先转诊至市(区)内二、三级医疗机构，并 可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等，二级以 上医疗机构应为基层医疗卫生机构优先预留门诊号或专家 号。
经家庭医生评估符合条件或由二、三级医疗机构下转需 要康复的签约患者优先提供家庭病床以及住院康复病床服 务为高血压、糖尿病等慢性病患者提供长处方或延伸处方 管理服务3) 健康管理和评估服务家庭医生及其团队对签约 对象的健康状况进行体检和评估，制定针对性的健康管理方 案，定期跟踪评价；为签约的年老体弱、行动不便和重点慢 性病人开展随访、健康监测管理、健康咨询和指导服务；对 二、三级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康 管理工作；对重点慢性病患者做好病情的监测工作；在条件 成熟的前提下，逐步对签约服务对象开放个人健康档案，供 其自主查阅诊疗、体检等相关信息，对居民健康自我管理进 行指导2•付费服务包除提供免费服务包的各项服务内容外， 门诊统筹签约者在签约机构就诊的报销比例可提高到75% 居民个人需承担签约年费20元/人/年(二)个性化服务包各区根据自身服务能力、水平，以及辖区居民的健康需 求，可自行制定基本服务包项目以外的差别化、个性化服务 项目即个性化服务包其服务内容涵盖基本服务包（付费包） 的所有服务内容，以及居民根据自身需求自愿选择的个性化 服务内容居民在签约基本服务包（付费包）的基础上，可根 据自身条件迭加选择个性化服务包，签约机构按规定收取费 用。
个性化服务包应以特殊人群为重点签约对象具体方案 由各区根据相关规定自行制定1•基本服务包内容、费用标准，由市统一制定，其中： 免费服务包签约费用由基本公共卫生服务资金支付50元/人/ 年，签约居民不承担费用付费服务包签约费共70元，由基 本公共卫生服务资金支付50元/人/年，居民个人承担20元/人 /年，门诊统筹签约者在签约机构就诊报销比例可提高到 75%基本公共卫生服务经费根据年度绩效考核结果由各区 拨付，市财政承担部分每年第2季度前转移支付至各区2•个性化服务包内容、收付费标准由各区结合辖区居民 的个性化需求、自身服务能力及特色自行制定家庭医生团 队向签约居民提供约定的个性化服务项目，按相关规定收取 服务费，并在原价格基础上给予一定让利优惠个性化服务包约定的服务项目内，医疗保险参保人所发 生的基本医疗费用，符合普通门诊统筹政策的，由医疗保险 基金（报销75% ）和参保人个人承担符合医疗救助政策的 特困户、残疾人，由民政部门、残联按政策予以救助或资助3•依照《广东省医疗收费管理办法》，我市基本服务包 （付费包）、个性化服务包收费价格参照特需医疗服务进行 管理，在基层医疗卫生机构收费信息系统中增加“基本服务包 年签约服务费”、“个性化服务包年签约服务费”等项目，向签 约居民收取年服务费。
五、 完善绩效考核及分配机制市、区卫计部门制定科 学的考核评价体系，主要从签约数量、服务质量、有效签约、 服务效果等方面开展绩效考核，区卫计部门对所属基层医疗 卫生机构每季度考核一次，考核结果及时向社会公开，市卫 计部门每年对各区进行绩效评估，基本公共卫生服务经费拨 付以及团队和个人绩效分配与考核结果挂钩家庭医生签约服务费收入纳入单位业务收入统一核算， 可提取一定比例作为家庭医生团队奖励性绩效工资，具体规 定由各区自行制定六、 工作要求（一） 加强组织领导各区要结合实际，将家庭医生签 约服务纳入各级政府当前正在创建的“健康促进示范村”、“健 康促进示范社区”创建指标体系，融入健康城市、健康城镇、 健康乡村及卫生强市战略切实加强组织领导和统筹协调， 形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各 项任务落实到位二） 加强部门协作相关部门要切实履行职责，合力 推进家庭医生签约服务工作发改部门要将家庭医生签约服 务纳入健康服务业发展计划，积极支持家庭医生签约服务， 完善家庭医生制度的价格政策财政部门要根据工作方案统 筹核定基层医疗卫生机构各项补偿资金，会同卫计部门建立 补助资金与签约服务数量和质量挂钩的机制。
人社部门要建 立适应家庭医生签约服务模式的医保支付政策，深化医保支 付方式改革民政部门研究制定困难群体签约服务费补助政 策卫计部门负责家庭医生签约服务工作的协调、组织、实 施，统一调配医疗卫生资源，会同人社部门制定家庭医生团 队服务考核办法，加强家庭医生签约服务行为的监管残联 组织会同卫计部门推动居家康复服务，引导实残疾人与基层 医疗签订家庭医生服务协议三）加大宣传工作力度各相关单位要在辖区公布家 庭医生信息，充分利用多种媒体手段宣传家庭医生职业形 象、服务内容及签约居民的服务体验重点突岀签约服务便 民、利民、惠民的大力宣传家庭医生先进典型，增强职业 荣誉感，营造尊重、信任、家庭医生的良好社会氛围四）明确各区个性化服务包及收费标准时间各区、各镇（街）基层医疗卫生服务机构从本文发布之日起为签约 居民提供基本服务包（免费包）规定的服务内容，并在3个 月内制定本区个性化服务包及收付费相关政策附件:1・珠海市家庭医生签约服务协议书（基本服务包参 考版）2.珠海市家庭医生签约服务协议书（个性化服务包参考版）附件1 -珠海市家庭医生签约服务协议书（基本服务包参考版）甲方:家庭医生团队服务机构：卫生服务中心（站）/卫生院（印鉴）联系：家庭医生乙方：姓名社会保障卡号家庭住址监督部门：联系 身份证号 联系 家庭健康档案号 区卫计（社会事业/务）局监督： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款约定。
甲方作为服务的提供者，按约定向乙方（及）其家庭 成员提供基本医疗卫生及健康管理服务，具体内容或如下：附件1•珠海市家庭医生签约基本服务包（免费包）参考版序号服务内容基本公共卫生服务1居民健康档案建档体格检查血常规尿常规肝功能3项肾功能3项空腹血糖血脂4项心电图黑白B超2健康教育（人/次）30-6岁儿童健康管理（次）*健康检查其中：血红蛋白4孕产妇健康管理*建立孕期保健卡孕期免费检查产后访视及新生儿访视，2次5中医体质辨识665岁以上老年人健康管理年度体检1次，项目同建档体检7高血压、糖尿病人管理年度体检1次，项目同建档体检8《国家基本公共卫生服务规范（第3版）》规定的其它内容双向转诊服务10家庭医生及其团队对签约对象的健康状况进行体检和评估，制定针对性的健康管理方案，定期跟踪。