当归四逆汤辨治应用 当归四逆汤中医理论研究1．当归四逆汤证的病因形成当归四逆汤证的病因有诸多种，但万变不离其宗的主线是对阳气的耗损和郁闭如下举例了较为常用的病因：素体阳虚，水寒木枯；感受寒邪，耗损肝阳；情绪抑郁，气耗及阳；气血受损，阳随耗脱；房劳伤精，水竭木衰；嗜食生冷，后天受损；起居不调，阴阳失衡这些病因，都影响到了肝阳的升发疏泄功能，导致了疾病的发生2 ．当归四逆汤证的病机论述当归四逆汤源于汉代张仲景的《伤寒论》，本书的厥阴篇351条原文为：“ 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之当归三两、桂枝三两( 去皮) 、芍药三两、细辛三两、甘草二两( 炙) 、通草二两、大枣二十五枚( 攀，一法十二枚) ，上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服"当归四逆汤被后世医家公觉得温经散寒、养血通脉的代表方目前教科书及多数的医家刊登的文章大多觉得其病机为血虚寒厥，但通过临床实践和查阅古代文献，觉得血虚寒厥只是当归四逆汤证中病机的一部分，而不是最主线的病机，并没有完整地揭示疾病的病理状态当归四逆汤证的最基本病机为肝阳亏虚不升，导致了血虚、寒凝、血瘀的病理状态，同步这些病理状态又互相影响，从而加重了病情。
下面就当归四逆汤证的病机以定位、定性的措施来进行具体分析1）病位于厥阴肝经一方面，当归四逆汤证的病位在六经中应当定于厥阴病的范畴因素除了《伤寒论》中条文位于厥阴篇外，尚有就是当归四逆汤证中最具有特性性的症状：“ 手足厥寒” 《伤寒论》中对厥逆的病机是这样解释的：“ 凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥厥者，手足逆冷是也” 意思是由于阴阳气不相顺接，阳气不能顺利运转通达四末，故发为手足厥寒阴阳气不相顺接，这种现象正是厥阴病的特点厥阴具有阴尽阳生、极而复返的生理特性，故凡病邪有碍于阴阳的互相转换、相生的过程的，都属于厥阴病的范畴由于当归四逆汤证的症状中既有阳虚的体现，也有阴血亏虚的体现，阴局限性以纳阳，阳局限性以入阴，阴阳气不相顺接，故发为厥逆此病机特点符合厥阴病的特点，因此当归四逆汤的病位应当定于厥阴病如清代尤在泾在《伤寒贯珠集》中就将当归四逆汤之归于“ 厥阴温法十条’’中另一方面，在厥阴病中涉及了手厥阴心包和足厥阴肝，当归四逆汤证应当属于足厥阴肝这是由脏腑的特性决定的，《黄帝内经》有言：“ 阳受之则入腑，阴受之则入脏” ，这阐明了不同脏腑对邪气的易感性的区别手厥阴心包经虽然不属于六腑，但是它同样具有多火多热的特点，容易感受火热之邪；足厥阴肝作为阴脏之一，则容易受到阴寒之邪的入侵。
刘渡舟觉得：“ 寒厥属脏病为多’’当归四逆汤作为治疗寒厥的代表方之一，主治的证候中有阳虚寒凝的症状，因此病机定位于足厥阴肝除了定位于厥阴肝脏外，历来医家对六经三阳三阴病证有经腑之分虽然经络与脏腑联系密切，但是不同的定位也意味着疾病深浅、轻重的不同通过查阅医家对当归四逆汤病机的描述，觉得疾病重要影响的还是厥阴肝经，同步脏腑也有轻度的病变郑重光指出：“ 手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证? ? 当归四逆是厥阴伤寒之表药耳 其所述厥阴伤寒之外证，病在经表，意为经证脏腑方面，《医宗金鉴》觉得，本证乃厥阴脏厥之轻证就临床实际而言，当归四逆汤证的疾病大多余现于肝经的循行位置，如皮疹、疼痛、瘙痒、麻木常发生于肢体两侧由此可知，本证病在经络，当无疑义然经络脏腑互相联属，经络之病，未有不影响其脏腑者，故厥阴肝脏亦有轻度病变如当归四逆汤证患者也许会浮现精神疲倦、乏力气短、恶心呕吐、头晕耳鸣等症状，这些是肝脏阳气亏虚的体现根据脏病和经病来辨别病邪的深浅和轻重，只是一种相对的说法，并无严格的定义脏腑和经络，本来就是密不可分的厥阴肝经的病邪留滞时间长了，必然会传入脏腑，因此当归四逆汤证轻者为经病，重者则为经脏同病，在临床上应当随证加减治之。
2）定性于寒凝经脉当归四逆汤证的病位定于经脉，而侵犯经脉的病邪为寒邪从临床上来看，本病大多起病的诱因都与感受寒邪有关，而疾病的重要症状也有疼痛、麻木、手足厥冷、脉细紧等寒邪入侵的体现，正如《素问举痛论》所云：“ 寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则不通"历代医家也对此多有论述，如柯韵伯《伤寒来苏集》日：“ 此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因厥阴主肝，为血室也 从柯氏“ 此方用桂枝汤以解外” 的表述中可以推断出，她觉得此证是因寒邪由外侵袭而产生的陈亮斯在《伤寒论辩证广注中寒脉证》中日：“ 此则因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也，风寒中于血脉，则已入营气之中"吴坤安在《伤寒指掌》中说：“ 凡伤寒手足厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不可遽温其里，当归四逆汤主之 综上所述，当归四逆汤证的病机定性之一，为经脉受寒邪所犯，寒主收引凝滞，导致气血流通不畅3）定性于营血亏虚从临床上可以发现，当归四逆汤证的患者也许会有面色少华、唇舌淡白、月经量少、脉细弱等阴血亏虚的体现尤在泾《伤寒贯珠集》云：“ 手足厥寒? ? 脉细欲绝者，血虚不能温于四末并不能荣于脉中也夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉必益其血，欲益其血必温其经。
文中可看出，她觉得当归四逆汤证是因血虚失养所致在《伤寒论》本方原文也可以看出，之因此表述为“ 脉细欲绝” 而非“ 脉微欲绝” ，是由于微者，阳虚之象，细者，血亏之脉由于阴血亏虚不能荣于脉，导致脉道空虚，体现为脉细弱正如《灵枢邪客篇》所言：“ 营气者，泌其津液，注之于脉，化觉得血，以荣四末，内注五脏六腑 当归四逆汤证的病机定性之一，为营血亏虚，不能充盈血脉，输布全身，润泽和温阳四肢、肌表、五脏六腑4）定性于血瘀当归四逆汤证的患者，在临床上常常伴有血瘀的症状，例如面色晦暗、唇暗舌瘀斑、月经色暗有血块、皮肤青紫斑等血瘀的病机重要是由于寒凝和血虚所导致的寒邪凝滞血脉，导致血液流通不畅，凝结形成瘀血正如《素问调经论》日：“ 血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之 血得热则行，得寒则凝，故寒凝是血瘀病机形成的重要因素此外，血虚也会导致瘀血的形成，由于血虚脉道不能充盈，流动无力，容易停滞形成血瘀反之新血产生充足，则经脉充盈，血流加快亦有助于瘀血的祛除4）定位于阳虚多数现代医家对当归四逆汤病机的描述，多注重血虚寒厥，而忽视了阳虚的存在笔者觉得，阳虚在当归四逆汤的病机部分古代医家对此也有所论述，成无己解释其病机为“ 阳气外虚，阴血内弱” 。
钱磺觉得，“ 本证手足厥寒，为邪入阴经、正气因损、真阳虚衰之象气血相依，阳气既衰，则阴血自不能充实，脉为血府，是以微细欲绝而《伤寒方论》则日：“ 手足厥寒，脉细欲绝，是经络无所不寒，气血俱虚之至脉之虚细，本是阳气衰微，而阴血更为局限性"虽然钱氏和《伤寒方论》论述阳虚和血虚的侧重点各有不同，但是都注意到了当归四逆汤证中阳虚血弱同步存在的病机3 ．肝阳虚在病机中的重要性综上文所述，当归四逆汤病机重要定位于厥阴肝经，因此阳虚的病机也重要表目前肝阳虚，也就是肝的功能方面减少许多医家片面地觉得：“ 肝常有余” 、“ 肝无补法” ，觉得肝为多气多火之脏，不也许浮现肝阳虚或肝气虚的状况然而五脏皆有阴阳，肝脏也不例外，早在《黄帝内经》就提出：“ 肝气虚俭则恐，实则怒"，阐明古人已经意识到肝也是会浮现阳气局限性的状况肝体阴而用阳，所谓“ 用” ，就是指肝以阳气为功能肝阳虚、肝气虚性质相似而限度有别，两者都是代表了肝的功能的低下，气虚为肝脏精气局限性为特性，阳虚为肝脏阳虚寒凝为特性，气虚是阳虚之渐，阳虚是气虚之极既然当归四逆汤的病机中肝阳虚为重要的病理因素之一，也就是说当归四逆汤证患者的肝脏的功能为低下的病理状态，那肝的功能究竟在当归四逆汤的病机中扮演了什么样的角色呢?下面就肝阳与当归四逆汤的其她病理因素的联系分别进行论述。
1）肝阳主生发新血肝是血液去故生新、新陈代谢的重要场合早在《素问· 六节脏象论》就有所论述：“ 肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气 张介宾对此注解云：“ 肝属木? ? 为发生之始，故以生血气 《本草经解· 草部上》记载：“ 肝者，敢也，以生血气之脏也” ：又如《张氏医通· 诸血门》云：“ 气不耗，归精于肾而为精精不泄，归精于肝而化清血” 肝阳是肝的功能强弱的体现，故肝阳充足，生发有力，则新血生成源源不绝；如肝阳亏虚，新血生成停滞，则导致血虚2）肝阳主祛除瘀血肝，与春气相通《素问· 四气调神大论》说：“ 春三月，此谓发陈 “ 发陈” 就是指新事物的产生与旧事物的破灭故肝阳的作用，除了生发新血，也有祛除瘀血的功能方药中在《辨证论治七讲》中说：“ 人体的气血可以得到畅通，废物不致瘀阻而能得到正常排泄，这就是由于人体中有疏泄作用的因素，这个作用中医学划属于肝 瘀血就是阻滞气血运营的重要废物，故肝阳的疏泄功能推动了瘀血的祛除反之，如果肝阳亏虚，则瘀血不能及时清除3）肝阳可防御寒邪肝主卫外，是其最重要的功能之一从其得名的历史就可阐明，敦煌医书残卷《明堂五脏论》一卷有“ 肝者，干也” 一语，《说文解字》亦有“ 肝谓之干之说” ，考《尔雅释言》云：“ 干，扦也，即相卫也” 。
故从古人命名脏腑时，就已经强调了肝的卫外功能《素问· 灵兰秘典论》日：“ 肝者，将军之官，谋虑出焉” ，其把肝比方成国家之将军，而将军的职责为保卫祖国张介宾注《黄帝内经》日：“ 肝者，将军之官，其气刚强，故能捍御而使之侯外” 故肝阳充足，则卫外结实，寒邪无以侵袭4）肝阳主温通经脉元气产生于肾，通过肝阳的疏泄作用而生发运送到各个脏腑组织、经络、肢体、肌表张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“ 人之元气，根基于肾，而萌芽于肝可见，阳气也是通过肝阳的疏泄而温通经脉诚如周学海所说：“ 凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病 《四圣心源· 妇人解》云：“ 木性喜达，木气条达，故经脉流行，不至结涩"唐容川日：“ 肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅’’故肝阳充足，则经脉畅通，寒邪无法凝滞4? ．其她病性之间的关系1）血瘀与血虚的关系瘀血和血液的生成之间具有密切的关系，血瘀能加重血虚，血虚也能加重血瘀唐容川在《血证论》中提出：“ 旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也’’“ 抑思瘀血不行，则新血断无生理” “ 盖瘀血去则新血已生，新血生而瘀血自去矣"一方面，瘀血能阻碍新血的化生。
当瘀血祛除，则经脉畅通，血液才干顺利流动，脏腑得到滋润，生化气血能力增强；新血产生之后，经脉气血充盈，气血迅速的流动也有助于瘀血的祛除2）寒凝与血虚的关系寒凝导致血液流动缓慢，部分脏器、经络和四肢肌表供血局限性，导致血虚；反之，由于血载阳气，在血虚状况下，阳气无法通过血液的输布而传送到外周各器官，从而达到温煦的作用，故容易产生寒凝3）寒凝与血瘀的关系寒凝使血液流动缓慢，凝滞在脉中，故产生血瘀；血瘀又反过来影响血液的顺畅流动，使阳气不能随血液达到远端的器官或经络，导致了寒凝4）寒凝、血虚、血瘀与肝阳虚的关系寒为阴血，耗损阳气，故寒凝加重肝阳虚；血载阳气，血虚则导致肝阳疏泄升发阳气的功能下降；血瘀阻滞脉络，影响阳气的运营输布，导致肝阳不升寒凝、血虚、血瘀这三个病理因素，或是导致肝阳耗损，或是影响了肝阳的升发疏泄，从而加重了肝阳虚的病情5? ．肝阳的其她作用除了肝阳对寒凝、血虚、血瘀的作用外，它对人体尚有其她重要的作用部分医家的观点觉得肝为多气多火之脏，容易浮现肝阳过剩，故只存在有肝阴虚而不存在肝阳虚万事万物都是分阴阳的，有肝阴虚必然有肝阳虚的存在既然当归四逆汤的基本病机为肝阳虚，那肝阳究竟有什么作用呢？肝司人身阳气的生发与升腾，只有肝阳气升发，则诸脏之气生；肝胆阳气不升，则影响诸脏而病。
故任应秋在《读书随笔》中写到：“ 阳气生发于肝” ，而“ 脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之 因此肝为诸脏升发疏泄的动力之源1）助肾阳升发???? 肾阳为人身诸脏阳。