自建房安全隐患自（排）查记录表户主姓名使用人姓名户主身份证号使用人身份证号户主联系使用人联系是否五类口是（生产经营、人员集聚、改扩建、三层及以上、2000年前房屋）□否房屋地址县（市、区）乡镇（街道） 社区（村） 路（街巷）号建成时间年月审批时土地性质口国有土地现土地性质口国有土地口集体土地口集体土地层数共层，地下 层、地上层；建筑面积 平方米结构类型口砖石结构（预制板）□砖石结构（非预制板）口土木结构□混凝土结构口钢结构□混杂结构口其他设计情况口经有资质单位设计口未经正规设计改造情况口未改造，□有改造，改造方式：口楼顶加层口周边扩建口楼内夹层□改变承重结构口下挖口其他相关审批单位: 违法建设或改扩建情况口存在（请描述具体情况）口不存在鉴定口未鉴定情况口已鉴定，鉴定等级：口A级□B级口C级□D级实际口自住口出租房口餐饮服务口民宿宾馆口批发零售口医疗卫生□休闲娱乐用途口生产加工□仓储物流口其他.建周环AA-巩边境□无异常□房屋周边地面长期积水，口房屋上装有大型广告牌，口房屋周边有工程建设和深基坑施工情况；口房屋周边有影响安全的危险因素（例如山体滑坡等）；口有破墙开门、开窗或开店等影响结构安全的行为，或其他改变使用功能有较大变动情况。
地基基础口无异常口房屋出现明显不均匀沉降（斜向）裂缝口外露基础明显腐蚀、酥碱、松散和剥落口裂缝持续发展尚未稳定□出现明显倾斜□基础局部或整体塌陷的楼屋面□空心板□瓦屋面口现浇口其他：口无异常口明显变形□明显裂缝口较严重渗漏□老化破损1.破砌墙口无异常□墙体普遍开裂，剥蚀严重；□纵横墙体交接处竖向开裂，□墙体有歪斜；口局部倒塌或有倒塌危险；口使用小型混凝土空心砌块；口受潮渗漏现场检查2∙石砌墙口无异常□墙体普遍开裂或开裂严重.明显空鼓，部分石料松动；口纵横墙体交接处竖向开裂，墙体有歪斜；回局部倒塌或有倒塌危险；口墙体采用乱毛石、鹅卵石砌筑，或砌筑砂浆为泥浆或无浆干砌的3.生土■口无异常□墙体开裂严重；口墙面明显剥蚀、空鼓严重,□纵横墙体交接处竖向开裂；口墙体有歪斜；口局部倒塌或有倒塌危险；口处于长期受潮状态或周边排水不畅的生土墙体4 .承重木构架□无异常□明显腐朽或虫蛀；口梁、楝跨中明显变形或出现横向裂缝；口梁、楝端部出现劈裂，口柱身明显歪斜，口木柱与柱基础之间错位，□构件纵向有明显干缩裂缝；口卯梯节点有破损或有拔梯迹象,□承重柱存在接柱或转换情况且未采取可靠连接措施5 .梁柱混凝土构件□无异常口保护层剥落严重,口钢筋露筋、锈蚀，出现明显锈胀裂缝,口梁柱出现明显受力裂缝和变形。
6 .楼板混凝土构件□无异常口保护层剥落严重；口钢筋露筋、锈蚀，出现明显锈胀裂缝,口楼板出现明显受力裂缝和变形7 .其他情况□其他存在危险性的情况：（简单表述存在的问题）现场调查结果□当房屋无以上情况且处于正常使用情况下，可继续正常使用口当存在以上一条或多条状况时，初判存在危险，房屋应进行鉴定，并根据鉴定结论分类处置自（排）查人（签字）： 技术人员（单位/姓名/）：日期：年月日。