胆道疾病,浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科,肝内胆管:一、二、三级…… 肝外胆管: 胆总管,直径1cm,分为4段 胆囊及胆囊管 胆囊三角(Calot三角) 胆道血管与淋巴 胆道神经 生理功能,胆道解剖与生理,胆道疾病,Bus,X-ray(平片,上腹,静脉造影) PTC(percutaneous transhepatic Cholangiography) PTCD,ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography). CT,MRI Cholangiography in operation Choledochoscopy,常用的辅助检查方法,胆道疾病,胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石(肝石) 胆固醇性 胆色素性 混合性,胆石病(症)(Cholithiasis),分类:,部位:,概述:流行病学,胆道疾病-胆囊结石,胆固醇性和混合性结石多见 女多于男 综合性因素致病,胆道疾病-胆囊结石,临床表现: 无症状(Silent Stone 20%~40%) 胆绞痛,消化道症状,Mirizzi syndrome,黄疸. 转归: 无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆 囊管结石,胆源性胰腺炎,胆道疾病-胆囊结石,B超 无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议 胆囊切除(OC.MC.LC) 胆总管探查指征:CBD扩张,CBD结石,肿瘤?黄 疸与胰腺炎病史,诊断和治疗:,胆囊结石,Carcinoma, Severe stricture Severe adhesion Severe peritonitis Imparied of Coagulation function Main organ disfunction,Laparoscopic Cholecystectomy (LC),禁忌症,胆道疾病-胆管结石,原发性与继发性 肝外与肝内,分类:,胆道疾病-肝外胆管结石,病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆 管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢) 临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症) 体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊. 实验室检查:血常规、肝功能、B超等 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.,,,胆道疾病-肝外胆管结石的治疗,手术原则:取尽结石,解除狭窄,通畅引流 方法:胆总管探查引流:适应症,“T”管放置 于拔除的指征 胆肠吻合:适应症及方法(Roux-y) Oddi’s扩约肌成形及EST.,胆道疾病-肝内胆管结石(Hepatolithiasis),病因病理:感染,狭窄,胆汁代谢异常 临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸, 病史长者易合并胆管细胞癌 治疗:手术原则同肝外胆管结石 HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合),肝叶切除 残余结石反复胆道镜取石,左肝内胆管结石,胆囊结石和肝内外胆管结石,胆总管下端结石和左肝内多发结石,左肝外叶切除、胆道镜取石,左肝外叶切除,胆道疾病-胆道感染,急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤 病因:细菌感染,其他因素 病理:单纯性,化脓性,坏疽性 鉴别诊断:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 阑尾炎. 治疗:保守,手术:切除,切开 急症手术指征:保守无效,胆囊明显大,张力 高,WBC15000/mm3,结石嵌顿,穿孔,胆道疾病-胆道感染,急性非结石性胆囊炎 病因:不明,危重病人,长期TPN,感染病人 病理:与结石性相同,但坏死穿孔率高. 诊断:易误诊 治疗:,切除 造瘘,手术,,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSC Acute Cholangitis of Severe type-ACST 病因病理:结石,蛔虫,肿瘤,肝总管结石和胆道蛔虫症,,,胆囊蛔虫症,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡 肝细胞损害 胆管门静脉瘘 肝脏小脓肿 胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（SIRS) 多器官功能不全或衰竭,细菌、胆盐入血,病理：,常见菌：,G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢） G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染,,,,,,,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Charcot 三联症 Charcot 五联症（Reynolds五联症) （+休克，中枢神经系统抑制表现）,临床表现：,WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：,,,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道 方法： 非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用， PTCD、ENAD、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流,治 疗,胆道肿瘤-胆囊息肉（PLG),肿瘤性：腺瘤、腺癌… 非肿瘤性：炎性、胆固醇性、腺肌症,分类,恶性可能：单发、无蒂、广基、直径1cm.短期内迅速增大者,影像学结果与病理的关系：,治疗,随诊观察、手术,胆囊息肉样病变,胆道肿瘤-胆囊癌,流行病学：占胆道疾病的0.4%~3.8% 女男，年龄60岁 病因：不明，诱因胆囊结石，腺瘤息肉， 肉芽肿，腺肌症等,分期：Nevin分期 I 粘摸原位癌 II 粘膜和肌层（无淋巴结转移） III胆囊壁全层（无淋巴结转移） IV胆囊壁全层（有淋巴结转移） V侵犯肝或邻近脏器 治疗：单纯胆囊切除 胆囊癌根治术（范围） 姑息手术 疗效：五年生存率5% 我院（1992.1-2000.7）110例 根治术后五年：13%,胆道肿瘤-胆囊癌,病理：腺癌（80%） 、未分化癌、 鳞癌,转移途径：淋巴转移 直接侵犯,胆囊腺癌,胆道肿瘤-胆管癌,定义：左右肝管至胆总管下端 相关疾病：结石，硬化性胆管癌，先天性胆管囊肿 类型: 乳头状、结节状、弥漫性 腺癌（高分化、乳头状、低分化、未分化） 典型症状：无痛性黄疸进行性加重 Courvoisier’s sign 治疗：手术 上段癌同胆囊癌 下段癌同胰头癌（Wipple） 疗效：胆囊癌与胰腺癌 我院（1992-2000）90例 根治术后五年生存率23%,肝门部胆管肿瘤,右肝管胆管癌,右肝管胆管癌行半肝切除术,Thanks !,。