云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第五站 门诊病历书写评分标准（标准分100分）医院 专业 姓名检查 项目评价项目及内容分 值评分标准得分备注首页 一般 项目 （6分）1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻、 工作单位、职业、住址3缺一项扣0.375分2.药物过敏史3初诊（3分）就诊时间（要求写到分）、科别3缺一项扣1分主诉（8分）主要症状、体征（部位）+时间| （1） （2）要求简明扼要8超过25字扣3分；不完整，缺1 或2各扣3分；不能导致第一诊断 扣4分，以诊断代替主诉（诊断未 加引号）扣4分；问诊无，病历有 扣4分现病史（20 分）1. 起病时间及诱因；2. 症状发生的部位、性质、程度、持 续时间、缓解及加重因素；3. 伴随症状与主诉的关系；4. 与本病有关的鉴别诊断资料；5. 诊治经过；6. 要求紧密结合主诉、重点突出、层 次清楚，运用医学术语准确，有诊断 名者需加引号；7. 入院前的病情、诊治经过简要记录 在现病史中3533222既往史（3分）1、 1.既往健康状况2、 2.传染病史3、 3.过敏史4、 4.外伤及手术史；5、 输血史0.60.60.60.60.6体格 检查 （27 分）1. 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位2. 一般情况，淋巴结3. 心、肺、肝、脾4. 脊柱四肢5. 专科情况624256.与本病相关的重要阳性体征8检查 资料 （3分）辅助检查资料要求有时间、医院、与本病相关数据3初步 诊断 （8分）诊断主次有序，主病在前，要有序号， 诊断在前3个中即为正确，诊断要写 中文全名，名称以教科书为准8诊断不确切扣8分，诊断名词小规 范扣3分治疗处 理意见 （16 分）1. 记录所开各种化验及影像学检查项 目2. 记录所采取的各种治疗措施3. 处方应有药物名称、剂量及用法4. 记录向患者交待的重要注意事项4444签名（3分）要求签出能辨认的全名3总体 印象 （3分）3涂改3处扣1分，不按规定涂改、 不整洁各扣1，字迹潦草扣1分总计100得分考核用时： 分钟考官签名：考核日期： 年 月 日。