单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,临床诊断步骤 与诊断思维方法,,,肇庆医学高等专科学校内科教研室,1,临床诊断步骤 与诊断思维方法,,诊断是临床医生的基本实践活动，是把调查的材料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论诊断的过程就是认识疾病客观规律的过程概念,2,诊断是临床医生的基本实践活动，是把调查的材,,患者，男性，,72,岁，因“发热、咯血、胸痛、心悸一周”入院问：,1,、问诊重点？,,2,、体检重点？,,3,、最需要进一步做的检查有哪些？,病例举例一,3,患者，男性，72岁，因“发热、咯血、胸痛、心悸,,,1,、分清主次，确定病变的系统（或器官）2,、透过现象找本质3,、寻找个性（特征性）4,、得出诊断思维步骤,4,思维步骤4,一、诊断的基本步骤,（一）调查研究、搜集资料,（二）分析综合、推理判断,（三）通过实践、验证诊断,,5,一、诊断的基本步骤（一）调查研究、搜集资料5,（一）调查研究、搜集资料,,包括：详细询问病史,系统地体格检查,相应的实验室与器械检查,6,（一）调查研究、搜集资料 包括：详细询问病史6,病例举例二,,男，,30,岁，个体户，性格内向。
因生意不竟气、终日愁眉苦脸、郁郁寡欢，生活无规律，借酒消愁渐觉饱胀，上腹隐痛、乏力、失眠有一次在进餐中，朋友开玩笑：“你把苍蝇吞下了”，他顿觉腹部不适，恶心、呕吐以后常觉有苍蝇在腹中，反复呕吐难忍钡餐（,-,）7,病例举例二 男，30岁，个体户，性格内向因生意不竟气、,要求,1,、真实性,三要：,A,、要从实际出发、实事求是、严肃认真B,、要有正确而熟练的方法C,、要用医学理论辩证分析所得的资料切忌主观臆断，对事实随心所欲、任意取舍8,要求1、真实性8,2,、系统性,要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生发展的关键、规律性3,、完整性,要求,9,2、系统性要求9,实验室与器械检查应注意的几个原则,*,无害先于有害,*低层次先于高层次,*经济性原则,*适宜性原则,,注意：辅助检查的局限性,10,实验室与器械检查应注意的几个原则*无害先于有害10,（二）分析综合、推理判断,,将病史、体检、检验等所获得的资料进行归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾病的症状、体征、病情相似或相同，结合医生掌握的医学理论和临床经验再进行进一步的分析综合，形成诊断构想或,印象,也就是,初步诊断,11,（二）分析综合、推理判断 将病史、体检、检验等所获得的资,（,1,）仔细判断搜集资料的价值；,（,2,）将可靠的阳性发现按其重要性的,顺序罗列；,（,3,）选择一个或可能是,2~3,个主要的,临床表现；,1,、分析综合资料,12,（1）仔细判断搜集资料的价值；1、分析综合资料12,（,4,）将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列；,（,5,）选择一个最能解释全部临床表现的疾病，形成诊断假设，如暂时不能，保留几种疾病予以进一步考虑。
1,、分析综合资料,13,（4）将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列；1、分析综,（,1,）对全部资料进行核实；,（,2,）合理部署必要的化验与辅助检查；,（,3,）观察疾病过程2,、验证或修正诊断,14,（1）对全部资料进行核实；2、验证或修正诊断14,1,、直接诊断法,——,常用于有临床典型表现的疾病诊断2,、排除诊断法,——,常用于原因不明、病情复杂、临床表现不典型的疾病诊断诊断方法,15,1、直接诊断法诊断方法15,（三）通过实践、验证诊断,16,（三）通过实践、验证诊断16,,临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法二、诊断的思维方法,17,临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究,（一）对疾病征象的分析须解决的几个关系,1,、临床现象与疾病本质的关系,临床现象是本质的外部表现，具有多变、易逝的特点，本质是疾病的根本性质，比现象深刻、稳定2,、疾病的普遍性和特殊性3,、疾病的主要矛盾和次要矛盾的关系4,、局部与整体的关系18,（一）对疾病征象的分析须解决的几个关系1、临床现象与疾病本质,5,、病情演变的阶段性与连续性。
特点：,A,、周期性变化B,、反复性变化,,C,、进行性变化（急进性、慢性进行性）,,D,、迁延性变化,19,5、病情演变的阶段性与连续性19,病例举例三,,女，,23,岁，腹胀半年，近月来加重伴腹部渐隆起、低热、时有腹痛、尿少，大便时稀时干PE,：,T37.8,C,,慢性病容，消瘦，颈部可触及数个大小不等（如黄豆至花生米大小）的淋巴结肿大，质硬，固定心肺（,-,），全腹轻压痛，未触及包块，肝脾触诊不满意，移动性浊音（,+,） 20,病例举例三 女，23岁，腹胀半年，近月来加重伴腹部渐隆起,思考重点,——,腹水原因,,1,、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染？肿瘤？）,2,、腹膜以外的原因？,（肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？）,你考虑进一步要做哪些检查？,21,思考重点——腹水原因 21,病例举例四,,女，,35,岁，原有“风湿心”病史，近两月来体温升高咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼痛，右侧腰部疼痛，尿色深PE,：,T39,C,，,P120,次,/,分，,R28,次,/,分，,BP110/70mmHg,双肺底湿罗音，,HR120,次,/,分，心尖部闻及,SM4,级吹风样杂音，以及,DM,隆隆样杂音，,P,2,亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及,2,级收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。
腹软，肝肋下,3cm,，脾肋下,1cm,，伴压痛，肾区叩痛（＋）22,病例举例四 女，35岁，原有“风湿心”病史，近,,1,、实事求是的原则；,2,、,“,一元论,”,原则；,3,、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则；,（二）临床诊断思维的基本原则,23,（二）临床诊断思维的基本原则23,4,、首先考虑器质性疾病的诊断， 然后考虑功能性疾病；,5,、首先考虑可治的疾病，以便早 期及时地予以处理了；,6,、简化思维程序的原则24,4、首先考虑器质性疾病的诊断， 然后考虑功能性疾病,病例举例五,,女，,25,岁，,2,周来发热，四肢关节酸痛，无皮疹PE,：,T39,C,，,HR120,次,/,分，两下肺叩诊浊音呼吸音降低，无罗音肝脾肋下未触及，两手掌指关节及膝关节轻度肿胀HB100g/L,，白细胞,3x10,9,/L,，血小板,5X10,9,/L,尿蛋白质,1g/L,25,病例举例五 女，25岁，2周来发热，四肢关节,三、临床诊断的内容和格式,1,、病因诊断,2,、病理解剖诊断,3,、病理生理诊断,4,、并发症的诊断,5,、伴发病的诊断,,*注意：如诊断一时难以明确，可用：“,××,原因待,查”的方式暂予处理。
如：,咯血原因待查：肺结核？原发性支气管肺癌？,26,三、临床诊断的内容和格式1、病因诊断26,四、临床思维的误区,——,常见误诊、漏诊的原因,◆,1,、病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体特征◆,,2,、观察不细致或检验结果有误差◆,,3,、先入为主，主观臆断◆,,4,、医学知识不足，缺乏临床经验27,四、临床思维的误区——常见误诊、漏诊的原因◆1、病史资料不完,病例举例六,,患者，男性，,72,岁，因“发热、咳嗽、胸痛一,周”入院嗜烟,40,多年，有慢阻肺病史,10,＋,年体查：,T 36.5,0,C, P125,次,/,分，,BP 88/45mmHg,,右胸中下部叩诊为实音，听诊为支气管呼吸,音，,wbc9.6×10,9,/L,，杆状核,21,％，中性,74,％，淋巴,5,％中毒性肺炎误诊为“肺癌”28,病例举例六 患者，男性，72岁，因“发热、咳嗽、胸痛,病例讨论,,男，,20,岁，因心悸、气促,6,个月，伴发热、咳嗽、咳痰,3,天入院近,6,个月来时有心悸，活动后气促既往有四肢关节疼痛史体查：体温,38.6℃,，两颧紫红，嘴唇发绀，双肺可闻及散在性湿性罗音，心尖区舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及开瓣音，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。
问：,1,、请写出本病例的完整诊断，并与有关疾病鉴别2,、为进一步确诊，你准备给该病人作哪些辅助检查？,29,病例讨论 男，20岁，因心悸、气促6个月，伴发热、,,,诊断树,30,诊断树30,发热,31,发热31,腹痛,32,腹痛32,谢谢！,33,谢谢！33,。