目录第一节 中枢神经系统损伤…………………………………………1 一、急性闭合性颅脑损伤……………………………………………1二、急性开发性颅脑损伤……………………………………………6三、颅脑创伤后综合征………………………………………………11四、脊髓损伤…………………………………………………………13第二节 颅占位性病变……………………………………………16一、大脑半球肿瘤……………………………………………………16二、垂体腺瘤…………………………………………………………21三、颅咽管瘤…………………………………………………………23四、听神经瘤…………………………………………………………25五、小脑与第四脑室肿瘤……………………………………………26六、脑转移瘤…………………………………………………………28七、脑脓肿……………………………………………………………30八、囊虫病……………………………………………………………31九、肺吸虫病…………………………………………………………32十、血吸虫病…………………………………………………………34十一、脑包虫病………………………………………………………35十二、蛛网膜囊肿……………………………………………………36第三节脑与脊髓血管性疾病…………………………………………38一、蛛网膜下腔出血〔SAH〕………………………………………38二、高血压性脑出血…………………………………………………40三、颅动脉瘤………………………………………………………44四、脑动静脉畸形(AVM)……………………………………………48五、脊髓血管畸形……………………………………………………51神经外科疾病诊疗规教程第一节中枢神经系统损伤一、急性闭合性颅脑损伤【 病史采集 】1．外伤情况：确定外力作用方向与部位，受伤日期、时间与造成外伤的因素。
2．伤后意识状态：伤后昏迷与时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘3．有无抽搐、瘫痪等神经系统病症4．五官有无出血，有无脑脊液漏5．伤后的治疗与处理6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤与偏头痛等病史7．询问病史与体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分〔开颅者以术前状态为准〕 体格检查 】1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有脏、四肢与脊柱等合并伤2. 头部损伤情况：五官有无出血与脑脊液漏，有无开放性损伤与颅骨凹陷性骨折等3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语假设病情严重，可只做简单检查，以后再补充 辅助检查 】应视病情轻重而定危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折与其类型，有无颅积气和异物，必要时加摄切线位片与汤氏位片 2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、围和程度，明确颅血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的开展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。
4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查 诊断 】1．轻型〔单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折〕〔1〕 昏迷0～30分钟〔2〕 仅有轻度头昏、头痛等自觉病症〔3〕 神经系统和脑脊液检查无明显改变2．中型〔轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折与蛛网膜下腔出血，无脑受压者〕〔1〕 昏迷在12小时以〔2〕 有轻度神经系统阳性体征〔3〕 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变3．重型〔广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤与脑干损伤或颅血肿〕〔1〕 深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷〔2〕 有明显神经系统阳性体征〔3〕 体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变4．特重型〔重型中更急更重者〕〔1〕 脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等〔2〕 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止5．按格拉斯哥昏迷分级〔Glasgow Coma Scale, GCS) 和伤后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度：〔1〕 轻型：13～15分，伤后昏迷在３０分钟以〔2〕 中型：9～12分，伤后昏迷时间为３０分钟至６小时。
〔3〕 重型：３～８分，伤后昏迷在６小时以上或伤后24小时意识恶化，再次昏迷６小时以上者〔4〕 特重型：３～５分，重型中更急更重者格拉斯哥昏迷分级评分表〔ＧＣＳ〕【治疗原那么 】1．严密观测生命体征与神经系统体征变化，必要时行颅压监测，以动态了解病情演变过程，与时处理2．脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，去除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅病变3．维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物4．防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息与时气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿5．防治泌尿系统感染防治应激性溃疡所致的消化道出血6．合理应用抗生素，防治二重感染7．降低颅高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物8．施行亚低温脑保护治疗〔详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗〕9．开颅手术指征：〔１〕 广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者〔２〕 颅血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已病症恶化者〔３〕 颅血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者〔４〕 颅血肿去除后，病症曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术〔５〕 额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。
治疗结果 】按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级〔Glasgow Outcome Scale, GOS) ，可分五级：Ⅰ：死亡Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态Ⅲ：重残，需他人照顾Ⅳ：中残，生活能自理Ⅴ：良好，成人能工作、学习 疗效标准 】1．治愈：神志清楚，生活根本自理或经过一段时间休养后有可能自理与工作，相当于GOSⅤ级2．好转：神志较术前好转，遗有局部神经系统损害体征〔失语、肢瘫等〕，或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级3．未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级 出院标准 】到达治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者二、急性开放性颅脑损伤【 病史采集 】1．外伤情况：确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位2．伤后意识状态和病症：昏迷时间与转归，有无失语、偏瘫、癫痫、运动或／和感觉障碍以与大小便失禁等3．头面部创口情况：伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏；口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；是否合并有颅神经损害表现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等4．伤后治疗与效果5．有无颅继发感染征象。
6．既往有无高血压、癫痫等病史 体格检查 】1．一般检查：有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化；有无合并胸腹部损伤与脊柱四肢骨折等合并伤2．创口情况：伤口部位、形态和大小；颅骨骨折类型和凹陷深度；硬脑膜和脑损伤程度，有无静脉窦和脑皮质血管出血；伤口有无异物残留和脑组织外溢、脑脊液外漏；口鼻腔和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏3．神经系统检查：意识状态和瞳孔变化，肢体肌力，肌力，感觉，反射变化和括约肌功能，根据GCS评分标准评分 辅助检查 】1．头颅X线摄片：明确颅骨骨折类型和围，切线位片测量凹陷骨折深度，排除颅异物2．头颅CT检查：明确脑损伤程度、围以与颅血肿部位、类型和体积，有无颅积气骨窗像可以检出有无颅骨骨折和副鼻窦积血等3．脑脊液放射性同位素(SPECT)检查：对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊断性价值4．脑脊液常规检查：对继发颅感染者有诊断意义 诊断 】1．有明确头部外伤史2．头面部创口异物进入颅腔或发现严重骨折、硬脑膜撕裂、脑组织外溢和脑脊液漏3．口鼻腔和外耳道脑脊液漏，同时伴有颅底骨折的其他表现4．头颅平片和CT检查，发现颅骨凹陷深度＞2.0cm，颅积气或异物以与颅底骨折合并副鼻窦积血等。
治疗原那么 】 早期进展颅脑清创术，使开放性损伤转为闭合性损伤1．急诊处理(1) 制止创口大出血，防止休克2) 保持呼吸道通畅，防止窒息3) 对插入颅腔异物的处理应慎重，不可随意拔除4) 对膨出的脑组织，应在其周围用棉垫圈保护包扎2. 颅脑清创术手术目的在于去除颅异物、坏死脑组织和血肿，缝合或修补硬脑膜，缺损颅骨不做一期修补原那么上，手术应在伤后48～72小时进展对无严重感染的创口，伤后3～6天仍可行清创术，但创口只做局部缝合或全部敞开对伤后7天以上，或者已严重感染的创口，不宜行清创手术；应先行抗炎、创口引流等治疗，待炎症控制后再行进一步处理3. 药物治疗(1) 抗破伤风治疗2) 抗炎治疗，应用足够剂量的抗生素，并维持充分的疗程同时，选用对感染细菌敏感的药物3) 癫痫发作者，应行正规抗癫痫治疗 疗效标准 】1．治愈：头面部创口愈合，病症完全消失，神经系统检查无功能性缺失征象，可遗留颅骨缺损能恢复正常生活和工作GOSⅤ级2. 好转：头部创口愈合，尚遗留某些神经功能缺失征象，生活根本或局部自理GOSⅢ～Ⅳ级3. 未愈：长期昏迷或植物生存状态GOSⅡ级 出院标准 】头部创口愈合，无颅感染征象，到达临床治愈或好转者，或经治疗后神经系统损害体征无进一步好转，但病情稳定者。
重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗【 适应证 】1．原发性或继发性脑干损伤者2．下丘脑等脑中线结构损伤合并中枢性高热者3．严重广泛脑挫裂伤、脑水肿明显、无手术指征者4．颅血肿手术去除后，仍有严重脑水肿者 禁忌证 】1．脑疝晚期，脑干功能已完全衰竭者2．颅血肿观察期，不能排除须手术治疗者3．严重合并伤和休克尚未纠正者4．原有严重心肺功能不全者 操作步骤 】1．气管切开，置入带气囊的插管2．ICU监测颅压、中心静脉压、脑血流速度、肛温、心电图、血氧饱和度和生命体征〔包括血压、呼吸、心率、脉搏等〕3．将病人裸放于冰毯上，双侧颈部、腋下、腹股沟区放置冰袋降温4．静滴肌松冬眠合剂〔生理盐水500ml参加卡肌宁400mg、氯丙嗪100mg、异丙嗪100mg)，根据病人体温、心率、血压和肌力等调节滴速诱导降温时约40ml/h，亚低温维持时约10ml/h5．病人自动呼吸停止后，用呼吸机维持呼吸6．逐步将病人体温降至32～34℃治疗围，平稳维持，体温下限不低于30℃7．降温期间加强呼吸道管理，防止肺部感染等并发症每日定时检查血糖、血电解质、凝血功能和血气分析8．降温时间一般为1周左右，颅压降至正常并稳定后，可开场复温。
9．复温采用自然复温法，撤除肌松剂和冰毯后，病人自主呼吸恢复，体温逐步上升，复温速度以4～6小时上升1℃为宜10．待病人体温正常，生命体征稳定后，可转入普通监护病房常规治疗三、颅脑创伤后综合征。