皮肤科常见疾病诊疗指南第一节特应性皮炎【概述】特应性皮炎（atopic dermatitis, AD）是一种慢性复发性、 瘙痒性、炎症性皮肤病，严重影响患者及其家庭的生活质量 本病与遗传过敏有关，常伴有皮肤屏障功能障碍本病通常 初发于婴儿期，有资料显示1岁前发病者约占全部患者的 50%，该病呈慢性经过，部分患者病情可以迁延到成年目 前AD发病率在发达国家可高达10%〜20%，我国流行病学 调查也显示本病的发病率有升高趋势，如2000年我国流行 病调查显示学龄期青少年（6-20岁）的总患病率为0.70% 2004年城市学龄前儿童（1-7岁）的患病率为2.78%，一般 AD的发病率可随年龄的增长而下降，病情亦可逐渐减轻病因及发病机制】特应性皮炎病因非常复杂，至今尚未完全明确遗传、 环境、生物等因素与本病关系密切父母亲有遗传过敏病史 者，其子女患本病的机率显著增加，但遗传并非是唯一决定 因素环境因素特别是工业化程度、城市居住、生活水平和 生活方式的改变是AD发病重要的危险因素变应性因素中 饮食如奶、蛋和海产品等对AD发病有一定的影响，特别是 婴幼儿期病情较重者粉尘螨、屋尘螨、花粉等可能是重要 的空气变应原。
非变应性因素如破坏皮肤屏障的刺激或洗涤 剂、搔抓、微生物定植（如金黄色葡萄球菌和糠秕马拉色菌） 以及心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在发病中起重 要作用AD确切发病机制尚不清楚一般认为是在一定遗传背 景和/或环境因素作用下，造成机体皮肤屏障功能障碍或直接 引起机体的免疫反应失调，导致变应性或非变应性炎症反 应皮肤屏障功能障碍为变应原局部致敏或微生物定植创造 条件，是诱发或加重皮肤炎症重要基础特应性皮炎的形成涉及免疫和非免疫两个方面免疫介 导的炎症涉及以下几个环节，包括朗格汉斯细胞和皮肤树突 状细胞提呈变应原、Th1/Th2平衡失调和调节性T细胞功能 障碍、嗜酸粒细胞和特异性IgE参与并扩大炎症反应过程以 及角质形成细胞产生细胞因子和炎症介质参与炎症反应等 近年来注意到，非免疫性因素如神经一内分泌因素或生理和 药理性介质反应异常也参与皮肤炎症的形成以上炎症过程 是特应性皮炎治疗学的重要基础临床表现】特应性皮炎的临床表现多种多样，最基本的特征是慢性 复发性瘙痒性皮疹，并有一定的年龄阶段性特点根据皮疹 发生、发展和分布特点，可将特应性皮炎分为婴儿期、儿童 期和青少年成人期等三个阶段婴儿期（1个月〜2岁），表现 为婴儿湿疹，皮损主要表现为渗出型和干燥型两种，主要分 布于两面颊、额部和头皮。
儿童期（2〜12岁），多由婴儿期演 变而来，也可以不经过婴儿期，其皮损表现湿疹型和痒疹型， 多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧青少年成人期（大于12岁）， 皮损与儿童期类似，多为局限性干燥性皮炎损害，主要发生 在肘窝、腘窝、颈前等，也可发生在面部和手背特应性皮炎可以伴随有一系列皮肤特征性改变，包括干 皮症、耳根裂纹、鱼鳞病、掌纹症、毛周角化症、皮肤感染 倾向（特别是金黄色葡萄球菌和单纯疱疹）、非特异性手足皮 炎、乳头湿疹、唇炎、复发性结合膜炎、旦尼-莫根 （Dennie-Morgan ）眶下褶痕、眶周黑晕、苍白脸、白色糠疹、 颈前皱褶、白色划痕/延迟发白等，这些体征有助于AD的辅 助诊断根据AD合并全身过敏性疾病，可分为单纯型和混合型， 前者仅表现为皮肤受累，后者合并其他特应性疾病如过敏性 哮喘和过敏性鼻炎单纯型又分为内源型和外源型，前者缺 乏变应性证据，后者变应原特异性IgE阳性或血中IgE水平 或外周血嗜酸粒细胞数增加等内源型临床容易漏诊，应引 起重视诊断标准】目前，国内外有多种诊断标准应用于特应性皮炎的诊 断，包括Hanifin和Rajka标准、Williams标准和康克非标准 等，其中Willianms标准内容简洁，使用方便，其特异性、 敏感性与Hanifin和Rajka AD标准和康克非标准相似，且特 别适用于门诊工作，故推荐使用。
治疗】由于特应性皮炎的病程长，易反复，因此，其治疗原则 以恢复皮肤的正常屏障功能、寻找并去除诱发和/或激发因 素、减轻或缓解症状为主要目的在必要的药物治疗时，对 患者和/或家属的健康教育非常重要，使其对疾病、治疗方法 及过程有清晰的认识，并注意生活中的各种注意事项如尽量 避免或减少接触诱发因素；了解润肤剂等辅助治疗的重要性 和使用方法；尽量避免或减少寻求所谓“特效”疗法；了解相 关药物的作用和不良反应，了解各种治疗的利益和风险，与 医生配合，以获得尽可能好的疗效1、基本治疗(1) 避免诱发和加重因素尽量避免一切可能的刺激应 当尽量穿棉制品衣服，以宽松为宜，勤换衣物和床单等生活 用品，避免用力搔抓和摩擦；避免过度清洗皮肤，尤其是烫 洗和过度使用肥皂；注意保持适宜的温度环境，减少汗液的 刺激；注意保持清洁的生活环境，减少如屋尘、螨、动物毛、 花粉、真菌等变应原；注意观察对所进食物的反应，避免食 入致敏食物2) 恢复和保持皮肤屏障功能纠正皮肤干燥、保护皮肤 屏障功能和止痒是治疗AD的关键措施在急性期，每日用 温水沐浴1〜2次，在增加湿度的同时还有利于减少渗出、 去除痂皮和残留药物；慢性期可每日沐浴1次。
不论是在急 性期还是在缓解期，润肤剂和/或保湿剂的应用极为必要，应 至少每日外用（多主张全身使用）1〜2次，尤其是在沐浴后 应即刻使用，以保持皮肤的水合状态而保护屏障功能和减轻 瘙痒症状2、药物治疗（1）局部治疗1）糖皮质激素：局部间断外用糖皮质激素，并配合润肤 保湿剂等是目前治疗AD的一线疗法根据患者的年龄、皮 损部位及病情程度选择不同类型和强度的糖皮质激素制剂， 以快速有效地控制炎症、减轻症状一般初治时应选用强度 足够的制剂，以求在数天内明显控制炎症，但是，在面部、 颈部及皱褶部位应选用相对弱效的糖皮质激素，并应避免使 用强效含氟制剂，儿童慎用强效糖皮质激素停药过快常可 致病情反复，长期使用可引起一定的皮肤不良反应（如皮肤萎 缩、毛细血管扩张、膨胀纹、多毛症、激素性痤疮、细菌感 染、紫瘢等），长期大面积应用有时也可致系统性不良反应（医 源性肾上腺皮质功能不全、库欣综合征、精神神经症状、青 光眼、白内障及月经周期紊乱等）因此，对于慢性或较厚的 皮损外用时应选用较为强效的糖皮质激素制剂，短期内控制 病情后，改用弱效的制剂或非激素类药物2） 钙调神经磷酸酶抑制剂：此类药物包括他克莫司和吡 美莫司，对特应性皮炎有良好疗效，具有较强的选择性抗炎 作用，且可相对较长时间地用于所有的发病部位，尤其是面 颈部和其他皮肤柔嫩部位。
不良反应主要是用药后局部短时 间的烧灼和刺激感，尚未发现明显的系统不良反应（两药的经 皮吸收均少），没有糖皮质激素的不良反应3） 外用抗生素制剂：由于细菌或真菌可通过产生超抗原 或作为变应原而诱发或加重病情，在使用糖皮质激素的同 时，尤其是治疗有渗出性皮损时，应早期加用抗细菌或抗真 菌药物可有利于控制病情，但应避免长期使用4） 止痒剂：5%多塞平霜或非甾体抗炎药物可在短期内有 效地减轻瘙痒症状，可与糖皮质激素制剂或钙调神经磷酸酶 抑制剂交替使用5） 其他：可根据病情和皮损的不同，湿敷、氧化锌油（糊） 剂、焦油、黑豆馏油等亦可供选择2）系统治疗1） 抗组胺药和细胞膜稳定剂：根据不同的病情和用药对 象可选择第一代或第二代抗组胺药2） 抗感染药物：对于病情严重（特别是有渗出者）或已证 实有继发细菌或真菌感染的患者，可短期（7〜10天）给予抗感 染药物，但切忌滥用3) 糖皮质激素：原则上尽量不用或少用此类药物，尤其 是儿童但对病情严重的患者可予中小剂量短期用药，并采 用早晨顿服法病情好转后应及时逐渐减量、停药，以免长 期使用带来的不良反应或停药过快而致病情反跳4) 免疫抑制剂：对于病情严重而常规疗法不易控制的患 者，可酌情选用环孢素A、硫唑嘌吟和霉酚酸酯等。
但儿童 应慎用，且使用时应注意系统不良反应5) 抗白三烯治疗：有报道抗白三烯制剂如扎鲁司特、孟 鲁司特等治疗AD有效，尤其是对伴有过敏性哮喘的患者6) 其他：曲尼司特、甘草酸和复合维生素等可选择用于 AD的治疗，可有辅助治疗作用干扰素-Y用于AD治疗可 能有效，但往往需较长期维持用药3) 中医中药根据临床症状和体征，进行辨证施治3、物理疗法紫外线是治疗特应性皮炎的有效方法，且以窄波中波紫 外线(NB-UVB)和UVA1的疗效更佳光疗后应注意使用润 肤剂由于该疗法长期反复使用后的致癌性有待进一步评 价，一般认为低于12岁者应避免使用紫外线疗法总之，在特应性皮炎治疗过程中，首先应对患者的病史、 病程、严重程度和受累范围等进行评估，根据不同的病情给 予相应的“综合治疗”由于本病为慢性疾病，需长期治疗， 因此医患配合对于获得良好疗效非常重要第二节脓疱疮【定义】又名黄水疮、脓痂疹是由金黄色葡萄球菌或溶血性链 球菌，或由两者混合感染所引起的化脓性皮肤病症状及诊断要点】1、 夏秋季，学龄前儿童多见2、 有接触传染史，或先有瘙痒性皮肤病3、 发于颜面、四肢等暴露部位4、 本损害为有群集倾向的绿豆至黄豆或更大的脓疱， 或初起时为水疱，迅速浑浊化脓，周围有红晕，疱壁薄，破 后露出糜烂面，干燥后形成脓痂，常呈橘黄色，愈后无瘢痕。
5、 不同程度的痒感6、 近淋巴结肿大，广泛者可伴发畏寒、发热等全身症 状新生儿及体弱儿童可伴发败血症，以至死亡重要检查、检测项目】1、 血常规；2、 脓液细菌培养及药敏试验；3、 高热、全身中毒症状重或疑为败血症时，抽血培养 并做药敏试验治疗方案】1、局部治疗以保护、止痒、干燥、抗菌为原则，适用 于皮疹数目少、范围局限者疱壁未破可外搽10%硫磺炉甘 石洗剂，或抗菌霜剂，如百多帮、夫西地酸，日擦多次较 大脓疱，用消毒针刺破疱壁，消毒液清洁创面，再外涂抗菌 软膏如渗液较多，可用消毒溶液湿敷2、全身治疗损害范围广泛或全身症状较明显者，可考 虑口服或静脉使用抗生素沟通内容】1、 注意清洁卫生，保护皮肤完整患儿的衣服、玩具、 用具等应消毒，避免交叉感染2、 防止本病自体接种传播，应避免搔抓或摩擦若有 瘙痒性皮肤病，应作相应处理第三节荨麻疹【定义】该病是某些具有过敏体质的人由于食物、药物、各种感 染、内脏疾患、昆虫叮咬等很多原因引起的变态反应和非变 态反应，表现为皮肤黏膜血管扩张、通透性增高、血清渗出 而形成局部水肿（即风团）病因】1、食物：鱼虾，蟹，贝壳类，蛋类，柠檬，芒果，李 子，杏子，草莓，胡桃，可可，大蒜，西红柿等 奶类 食 物腐败食品添加剂。
2、药物：青霉素，磺胺，呋喃唑酮，血清制剂，各种 疫苗，咖啡，可待因，可卡因，奎宁，阿司匹林等3、 感染：细菌，真菌，病毒，寄生虫，幽门螺旋杆菌4、 吸入物花粉，动物羽毛及皮屑，粉尘，烟，气雾 剂，挥发性化学品5、物理因素：摩擦，压力，冷，热，日光照射，运动等6、系统性疾病：风湿热，系统性红斑狼疮，甲状腺疾 病，淋巴瘤，白血病，传染性单核细胞增多症发病机制】荨麻疹发病机制复杂，至今尚未完全清楚皮肤发生风 团有免疫和非免疫介导两种方式在临床工作中，多数荨麻 疹为原因不明的特发性荨麻疹分类】1、 特发性荨麻疹：分为急性荨麻疹和慢性荨麻疹2、 物理性：分为冷性荨麻疹、迟发压力性荨麻疹、热 性荨麻疹、日光性荨麻疹、人工荨麻疹皮肤划痕征、振动性 荨麻疹/血管性水肿、运动诱导的荨麻疹3、 自身免疫性荨麻疹；感染性荨麻疹4、 其他：水源性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、接触性荨 麻疹诊断】皮疹主要表现是风团，为大小不等、形状不一、红色或 。