青岛市基本医疗保险门诊统筹政策问答（2021年版）1. 哪些人可以参加门诊统筹？参加了青岛市基本医疗保险并按规定正常缴纳医疗保险费的各类参保人，均可办理门诊 统筹签约，并按规定享受门诊统筹相关待遇2. 参保人参加门诊统筹如何办理？门诊统筹实行定点签约管理参保人均应持本人社会保障卡，自主选择一家社区定点医 疗机构（以下称定点社区）签约后，方可享受门诊统筹待遇长期居住在农村的参保人，携带本人社会保障卡在村卫生室即可办理门诊统筹签约，签 约村卫生室的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约，毋需专门到街 道（镇）卫生院或社区卫生服务中心办理签约少年儿童签约门诊统筹按照上述办法办理，大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一 签约3. 参保人在定点社区的普通门诊医疗费报销比例是多少？参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医 疗保险统筹基金按规定支付其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费 报销60%,年最高报销1120元；居民一档报销50%,年最高报销720元；居民二档和少年儿 童报销40%,年最高报销300元；大学生报销70%其中，基本药物报销比例提高10个百分 点。
参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%, 并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额4. 参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销？参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时 报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字参保人在本人定点社区以 外的医疗机构发生的门急诊医疗费，统筹基金不予支付5. 签约门诊统筹从何时享受待遇？普通门诊医疗年度是如何确定的？正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇参保 人欠缴社会医疗保险费期间，不享受门诊统筹待遇，补缴后不予补报未签约的参保人不享 受门诊统筹相关待遇普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日参保人在普通门诊医疗年度期间签约 的，其《协议》终止日均为当年12月31日《协议》期满，社保网络系统每年1月1日实行 统一续签6. 参保人在普通医疗年度期间签约的，其医疗费年度最高限额如何计算？参保人在医疗年度期间签约，协议履行时间不足一年的，根据协议月数折算其统筹金支 付限额其中，2015年作为城乡医保统筹的第一年，对参保居民在医疗年度期间签约的，均 按签约一年核定其统筹金支付限额，不按月折算。
7. 变更门诊统筹签约定点有哪些规定的？每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期需变更定点社区的参保人，应在规定期 限内向原定点社区提交书面变更申请定点社区应及时按规定为其办理变更手续参保人持 原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜参保人因工作调动、 住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续变更时， 参保人须向原定点社区提交书面变更申请，并提供相关证明材料对符合条件的，定点社区 应及时为其办理变更手续8. 参保人在定点社区就诊时，应注意哪些问题？按照基层首诊要求，签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊就诊时，应携带 本人社会保障卡接诊医生应及时建立普通门诊病历每次就诊结束后应将门诊病历交定点 社区集中保管普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量 不得超过一个月应优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目确需使用范围外药品 和诊疗项目的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认，相关费用患者个人自负 签约参保人应当自觉遵守医保政策规定，积极配合社区医务人员做好本人的健康管理要自 觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索要药品和诊疗项目。
对于参保人不合理 的要求，社区医务工作人员有权拒绝9. 基层首诊和转诊的程序是怎样规定的？除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约定点社区 （含卫生院）家庭医生审核，填写双向转诊记录单，办理网上转诊手续成年参保居民未办 理转诊住院的，医保统筹金不予支付2015年作为城乡医保统筹的第一年，为平稳过渡，保 护广大城乡参保居民的权益，设置了过渡期，对事先没有办理转诊手续直接住院的参保居民, 可直接在定点医院结算各定点社区要做好转诊政策宣传工作，培养参保人分级诊疗意识10. 参保人是否可以到签约社区点名要药？不可以按照医保社区门诊统筹的规定，签约的参保人到社区门诊拿药，必须先看病， 社区医生根据病情开药或检查，不允许直接要求医生为自己点名开药（或诊疗项目）对参保 人提出的不合理要求，社区医生有权拒绝咨询12333。
