社交焦虑症的诊断与治疗社交焦虑症的诊断与治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科精神卫生科 陈炜陈炜Sir Run Run Shaw Hospital 概述：定义概述：定义 •社交焦虑症社交焦虑症(social anxiety disorder)(social anxiety disorder)旧称社交恐旧称社交恐怖症怖症(social phobia)(social phobia)，是一种过分的境遇性害怕，，是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社交场合担忧被人审视，害即个体在公开表演场合和社交场合担忧被人审视，害怕在别人面前出丑和处于难堪的境况，因而尽力回避怕在别人面前出丑和处于难堪的境况，因而尽力回避•从上世纪末开始受到重视，如从上世纪末开始受到重视，如westenbergwestenberg在在19991999年出年出版了版了SADSAD的专著，的专著，J Clin PsychiatryJ Clin Psychiatry在在19981998年出版专年出版专刊，刊，19981998，，5959〔〔suppl 7suppl 7〕。
〕•原因：原因：•精神科效劳的指导由重精神障碍转向更常见的而被无精神科效劳的指导由重精神障碍转向更常见的而被无视的精神障碍转变视的精神障碍转变•发现药物治疗有效发现药物治疗有效 社交焦虑障碍低诊断率社交焦虑障碍低诊断率•全美共病调查发现，全美共病调查发现，SAD在最常见的精神障碍疾病中在最常见的精神障碍疾病中排第三〔排第三〔1〕〕•欧洲及北美的调查显示，欧洲及北美的调查显示，SAD的终生患病率，在社区的终生患病率，在社区为为7-12% 〔〔2〕〕•诊断率：诊断率：43.7%，原因：，原因：•固有的沉默寡言与害羞阻碍了患者去寻求帮助固有的沉默寡言与害羞阻碍了患者去寻求帮助•共病共病• 1. kessler RC,et al.Arch Gen Psychiatry,1994,51:8-19.• 2. Wittchen HU,et al.Psychiatric Clin North Am,2001,24:617-41. 共共 病病·社交焦虑症的共病率高达社交焦虑症的共病率高达70-80%70-80%·最常见的为其他焦虑障碍，其次是抑郁症和物质滥最常见的为其他焦虑障碍，其次是抑郁症和物质滥用用[1][1]。
·社交焦虑症发生抑郁症或心境恶劣的危险系数是正社交焦虑症发生抑郁症或心境恶劣的危险系数是正常人群的常人群的4 4倍，发生惊恐障碍或广泛性焦虑为倍，发生惊恐障碍或广泛性焦虑为9 9倍，倍，而发生广场恐怖高达而发生广场恐怖高达倍倍[2][2] ·有同病现象的患者出现自杀企图为有同病现象的患者出现自杀企图为15%15%，而没有同，而没有同病现象的患者自杀企图仅为病现象的患者自杀企图仅为1%1%[3][3][1]Wittchen HU, Fehm L . Acta Psychiatr Scand Suppl. 2003;(417):4-18.[2] Moutier CY,Stein MB.J Clin Psychiatry,1999,60:4-8.[3]Schneier FR, Johnson J . Arch Gen Psychiatry. 1992 ;49(4):282-8. 心境恶劣心境恶劣15%重叠重叠重性抑郁重性抑郁37%重叠重叠惊恐障碍惊恐障碍11%重叠重叠场所恐怖症场所恐怖症23%重叠重叠广泛性焦虑广泛性焦虑13%重叠重叠创伤后应激障碍创伤后应激障碍16%重叠重叠酒精依赖酒精依赖24%重叠重叠回避性人格障碍回避性人格障碍 58%重叠重叠单纯恐怖症单纯恐怖症38%重叠重叠社社 交交焦焦 虑虑障障 碍碍 Kessler et al. Br J Psychiatry, 1996社交恐怖社交恐怖任何物任何物质障碍障碍美国共病情况美国共病情况调查所有所有焦焦虑障碍障碍惊恐障碍惊恐障碍广泛性广泛性焦焦虑单纯性性恐怖症恐怖症创伤后后应激障碍激障碍心境心境恶劣劣酒精依酒精依赖酒精酒精滥用用51.223.720.018.515.415.213.08.64.01.4年患病率（％）年患病率（％）其他所有疾病中与焦其他所有疾病中与焦虑症共病几率最大症共病几率最大抑郁症与其他抑郁症与其他DSM诊断分类疾诊断分类疾病的共病率病的共病率 社交焦虑症的临床表现社交焦虑症的临床表现 过分害怕别人审视临床特征 患者认识到这种恐惧是不合理的 当患者处在社交或公共场合的环境中会出现紧张、焦虑，严重时可出现惊恐发作伴随的躯体病症常常有脸红、颤抖、出汗、心悸、呼吸困难等，尤以害羞脸红是社交焦虑症最突出的表现 患者一般回避社交，回避在公共场合下做事，从而导致社交功能减退、职业功能受损，继发情绪低落 Beidel. J Clin Psychiatry. 1998;59(Suppl 17):27.社交焦虑症常见躯体病症社交焦虑症常见躯体病症心悸心悸震颤震颤/发抖发抖脸红脸红出汗出汗肌紧张肌紧张结巴结巴 分分 型型•社交焦虑障碍分为三个亚型社交焦虑障碍分为三个亚型•广泛性社交焦虑障碍〔广泛性社交焦虑障碍〔generalized social anxiety disorder〕：指患者在大多数社交场合都焦虑，害怕几〕：指患者在大多数社交场合都焦虑，害怕几乎涉及所有的社交处境；多伴有回避型人格障碍乎涉及所有的社交处境；多伴有回避型人格障碍,同病同病率高率高,自杀企图多自杀企图多•非广泛性社交焦虑障碍：指患者所恐惧的场合和情境非广泛性社交焦虑障碍：指患者所恐惧的场合和情境只有两三种只有两三种(通常与执行具体的动作有关通常与执行具体的动作有关),如在他人面如在他人面前写字或吃东西前写字或吃东西. 伴回避型人格障碍少伴回避型人格障碍少,同病率低同病率低,自杀自杀企图少企图少•特异性社交恐怖症特异性社交恐怖症(公开讲话恐怖症公开讲话恐怖症)：患者仅仅害怕：患者仅仅害怕在公开场合说话，而在其他社交场合中无病症表现。
在公开场合说话，而在其他社交场合中无病症表现 诊诊 断断•1980年DSM—Ⅲ第1次增加了社交恐怖症的诊断标准，在此之前，没有专门用来诊断该病的工具，目前应用最广泛的是ICD－10 和DSM－Ⅳ ，我国的那么是CCMD-3 ICD-10ICD-10诊断标准诊断标准•害怕小团体中被人注视，对社交场合的回避有自我害怕小团体中被人注视，对社交场合的回避有自我评价低和害怕批评可有脸红、手抖、恶心或尿急，评价低和害怕批评可有脸红、手抖、恶心或尿急，病症可开展至惊恐发作病症可开展至惊恐发作•对害怕场合回避或痛苦忍受，回避往往很明显，极端对害怕场合回避或痛苦忍受，回避往往很明显，极端时可引起社会隔离时可引起社会隔离•焦虑必须局限于或主要发生在特定社交场合焦虑必须局限于或主要发生在特定社交场合•恐怖可以是独立的恐怖可以是独立的(只限于公共场合进食、公开讲话等只限于公共场合进食、公开讲话等)，也可以是泛化的，也可以是泛化的(几乎所有场合几乎所有场合) DSM-Ⅳ-TR诊断标准诊断标准(Diagnostic criteria for 300.23 Social Phobia) •A. 患者在陌生人面前或在他人注视的情况下，对一种患者在陌生人面前或在他人注视的情况下，对一种或多种社交场合或社交操作呈明显而持续的害怕。
害或多种社交场合或社交操作呈明显而持续的害怕害怕在别人面前出丑或处于难堪境地，表现焦虑病症怕在别人面前出丑或处于难堪境地，表现焦虑病症•注解：儿童跟熟悉的人要有与年龄相符的适当的社交注解：儿童跟熟悉的人要有与年龄相符的适当的社交关系，焦虑不仅发生于与成年人的交往，而且也发生关系，焦虑不仅发生于与成年人的交往，而且也发生于同龄人之间的交往于同龄人之间的交往•B.处于恐惧情境中，几乎不可防止的会导致焦虑，感处于恐惧情境中，几乎不可防止的会导致焦虑，感觉受处境束缚，甚至诱发惊恐发作觉受处境束缚，甚至诱发惊恐发作•注解：儿童在社交处境中对不熟悉的人产生的焦虑可注解：儿童在社交处境中对不熟悉的人产生的焦虑可能表现为哭泣、发脾气、发冷、退缩能表现为哭泣、发脾气、发冷、退缩•C.患者意识到恐惧是过分的或不合理的患者意识到恐惧是过分的或不合理的•注解：儿童可能并无此特征注解：儿童可能并无此特征•D.患者会尽力防止这种恐惧情景，或虽能忍受但是却患者会尽力防止这种恐惧情景，或虽能忍受但是却很痛苦很痛苦 DSM-Ⅳ-TR诊断标准诊断标准•E. 患者对处境的逃避、预期焦虑、苦恼，明显影响正患者对处境的逃避、预期焦虑、苦恼，明显影响正常生活、工作、学习的能力，影响社会活动及人际关常生活、工作、学习的能力，影响社会活动及人际关系，或者对恐惧非常痛苦系，或者对恐惧非常痛苦•F. 18岁以下患者，病症至少持续岁以下患者，病症至少持续6个月个月•G. 恐惧和逃避并不是因为物质或躯体情况的直接影响恐惧和逃避并不是因为物质或躯体情况的直接影响〔如药物滥用，治疗药物〕，也不能用其它精神疾病〔如药物滥用，治疗药物〕，也不能用其它精神疾病来解释，如：伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍，别离性来解释，如：伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍，别离性焦虑障碍，躯体变形障碍，广泛性发育障碍或分裂样焦虑障碍，躯体变形障碍，广泛性发育障碍或分裂样人格障碍人格障碍•H.如果存在躯体疾病或其它精神障碍，那么如果存在躯体疾病或其它精神障碍，那么A病症与此病症与此无关。
如帕金森症患者的恐惧并不是来于口吃或震颤如帕金森症患者的恐惧并不是来于口吃或震颤神经性厌食症和贪食症患者的恐惧并不是源于异常进神经性厌食症和贪食症患者的恐惧并不是源于异常进食行为食行为 CCMD-3CCMD-3诊断标准诊断标准•符合恐惧症的标准符合恐惧症的标准•害怕对象主要为社交场合〔如在公共场合进食或说话、害怕对象主要为社交场合〔如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等〕和人聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等〕和人际接触〔如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，际接触〔如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等〕或怕在与人群相对时被人审视等〕•常伴有自我评价低和害怕批评常伴有自我评价低和害怕批评•恐惧障碍：以恐惧为主，需符合以下恐惧障碍：以恐惧为主，需符合以下4 4项：项：• 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称险不相称•发作时有焦虑和自主神经病症发作时有焦虑和自主神经病症•有反复或持续的回避行为有反复或持续的回避行为• 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制•对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出病症对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出病症 DSM-ⅣDSM-Ⅳ标准和标准和ICD-10ICD-10诊断标准比较诊断标准比较 DSM-Ⅳ-TR ICD-10 害怕众人面前公开讲话 小团体中害怕被注视社会功能受损，儿童 躯体病症可为主诉6个月以上 诊断频率 10.5% 12.9% 二者一致性二者一致性仅66% 〔〔Andrews等，等，1999〕〕 诊断标准可靠性的质疑诊断标准可靠性的质疑 •Lydia 等〔等〔1〕研究德国〕研究德国113个社区个社区4174位成年人，用慕位成年人，用慕尼黑复合性国际访谈表〔尼黑复合性国际访谈表〔the Munich Composite International Diagnostic Interview ，，M-CIDI) 评估评估SAD及其病症和其它精神疾病。
发现阈值及其病症和其它精神疾病发现阈值SAD 〔注〔注1〕〕患者具有高的共病风险，且与日常生活功能损害相关患者具有高的共病风险，且与日常生活功能损害相关然而两种然而两种SAD阈值下〔注阈值下〔注2〕的表现与对照组相比，也〕的表现与对照组相比，也具有明显的共病风险和功能损害提出：阈值下的社具有明显的共病风险和功能损害提出：阈值下的社交焦虑症与负性结果明显相关，交焦虑症与负性结果明显相关，SAD的早期识别和治的早期识别和治疗至关重要疗至关重要• 〔〔1〕〕 Lydia Fehm，， et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol ，，2021〔〔43〕〕:257–265 .•〔注〔注1〕阈值〕阈值SAD ：指满足所有：指满足所有DSM-Ⅳ关于关于SAD的诊的诊断标准断标准•〔注〔注2〕两种阈值下〕两种阈值下SAD：一种是亚阈值：一种是亚阈值SAD ：指的是：指的是满足满足DSM-Ⅳ中诊断标准中诊断标准A，但缺少其它诊断标准中的，但缺少其它诊断标准中的一条另一种是病症性一条另一种是病症性SAD: 指患者诉说有强烈的社指患者诉说有强烈的社交恐惧，但是至少有两条不满足交恐惧，但是至少有两条不满足DSM-Ⅳ诊断标准。
诊断标准 •Filho AS 等〔等〔1〕研究〕研究355位志愿者，包括位志愿者，包括141位位SAD患患者，者，92位亚阈值位亚阈值SAD患者和患者和122位对照者，结果显示位对照者，结果显示SAD组共病率为％，亚阈值组共病率为％，亚阈值SAD组共病率为组共病率为50%，明，明显高于对照组显高于对照组28.6%心理社会功能方面，心理社会功能方面，SAD组明显组明显高于其它两组，亚阈值高于其它两组，亚阈值SAD 组介于之间，提出亚阈值组介于之间，提出亚阈值SAD 组导致相当严重的残疾和痛苦，提示应检查诊断组导致相当严重的残疾和痛苦，提示应检查诊断标准的可靠性标准的可靠性• 〔〔1〕〕 Filho AS ，，et al．． Acta Psychiatr Scand. 2021 Aug 19. •Karlsson B 等〔等〔1〕研究〕研究914位无痴呆的老年人，其位无痴呆的老年人，其中中70岁男性老年人岁男性老年人224位、女性老年人位、女性老年人338位，位，78岁岁及以上老年女性及以上老年女性352位，社交焦虑症的诊断依据位，社交焦虑症的诊断依据DSM－－Ⅳ1个月个月SAD的患病率为的患病率为1.9%，另外有，另外有1.6%的的患者表现为害怕社交场合、逃避恐惧情景并影响社患者表现为害怕社交场合、逃避恐惧情景并影响社会功能，但是患者并不认为这种害怕是不合理的。
会功能，但是患者并不认为这种害怕是不合理的几乎有几乎有1/4的人害怕社交场合，因此提出的人害怕社交场合，因此提出DSM－－Ⅳ排排除了一局部有社交焦虑症的人群，应该修订除了一局部有社交焦虑症的人群，应该修订DSM－－Ⅳ使这局部人群纳入进来使这局部人群纳入进来• 〔〔1〕〕 Karlsson B ，，et al．．Am J Geriatr Psychiatry，，2021;17(2):127-35. Kessler et al. Br J Psychiatry, 1996社交恐怖社交恐怖任何物任何物质障碍障碍美国共病情况美国共病情况调查所有所有焦焦虑障碍障碍惊恐障碍惊恐障碍广泛性广泛性焦焦虑单纯性性恐怖症恐怖症创伤后后应激障碍激障碍心境心境恶劣劣酒精依酒精依赖酒精酒精滥用用51.223.720.018.515.415.213.08.64.01.4年患病率（％）年患病率（％）其他所有疾病中与焦其他所有疾病中与焦虑症共病几率最大症共病几率最大 识别社交焦虑障碍识别社交焦虑障碍•对非常害羞和拘谨的患者要注意有无对非常害羞和拘谨的患者要注意有无SAD•在酒滥用者和有抑郁病症的病人中也要注意识别在酒滥用者和有抑郁病症的病人中也要注意识别SAD，二者往往同病，二者往往同病•对有焦虑发作的病人，应确定是否主要在社交场对有焦虑发作的病人，应确定是否主要在社交场合发生合发生 量表评估量表评估•李伯韦兹社交焦虑量表李伯韦兹社交焦虑量表(Liebowitz Social Anxiety Scale ,LSAS〕〕•社交回避和苦恼量表〔社交回避和苦恼量表〔Social Avoidance and Distress Scale，，SADS 〕〕•简明社交恐怖量表〔简明社交恐怖量表〔Brief Social Phobia Scale，，BSPS〕〕•社交恐怖量表〔社交恐怖量表〔the Social Phobia Scale ，，SPS〕和社〕和社交交往焦虑量表〔交交往焦虑量表〔the Social Interaction Anxiety Scale ，，SIAS)•DSM-IV临床定式访谈〔临床定式访谈〔 the Structured Clinical Interview for DSM–IV，， SCID〕〕•其它量表其它量表 量表评估量表评估•李伯韦兹社交焦虑量表李伯韦兹社交焦虑量表(Liebowitz Social Anxiety Scale ,LSAS):目前研究和应用较多，由美国纽约州立目前研究和应用较多，由美国纽约州立大学精神卫生研究所的大学精神卫生研究所的Liebowitz教授教授1987编制〔编制〔1〕〕,该量表经检验该量表经检验——再检验再检验(test—retest)证明各国版本证明各国版本都具有良好的信度、效度和内部一致性都具有良好的信度、效度和内部一致性•该量表包括该量表包括24项，其中社交场合项，其中社交场合11项，操作情景项，操作情景13项，项，分别评估社交焦虑症患者对社交场合和操作情景的害分别评估社交焦虑症患者对社交场合和操作情景的害怕及回避的严重程度怕及回避的严重程度•也广泛用于评估社交焦虑症各种治疗方法的疗效，包也广泛用于评估社交焦虑症各种治疗方法的疗效，包括药理试验括药理试验•该量表是唯一一个将社交焦虑障碍的回避病症及害怕该量表是唯一一个将社交焦虑障碍的回避病症及害怕病症分开评定的量表病症分开评定的量表•我国何燕玲等〔我国何燕玲等〔2〕评价〕评价LSAS中文版的信度和效度及中文版的信度和效度及其在中国其在中国SAD患者的使用，提出：患者的使用，提出：LSAS适合于中国人适合于中国人群，具有良好的信度和效度，该量表可用作自评。
群，具有良好的信度和效度，该量表可用作自评 • • 1. Liebowitz MR. Social Phobia. Mod Probl Pharmacopsychiatry 1987;22:141-173. 2.何燕玲等．诊断学理论和实践，何燕玲等．诊断学理论和实践，2004，，3：：89-93．． •LSAS：分为自评版〔：分为自评版〔LSAS-SR〕和临床医生评定版〕和临床医生评定版 • 〔〔LSAS－－CA〕〕• • LSAS-CA已经广泛用于社交焦虑症的评估，由于自已经广泛用于社交焦虑症的评估，由于自评版节省时间等优点，目前研究较多，评版节省时间等优点，目前研究较多，Fresco DM 等等〔〔1〕研究发现两个版本在总分或分量表分上没有显著〕研究发现两个版本在总分或分量表分上没有显著差异，且都具有良好的内部一致性。
差异，且都具有良好的内部一致性• • • 〔〔1〕〕Fresco DM ，，et al．．Psychol Med，，2001，，31(6):1025-35. 情境情境害怕害怕回避回避1.公众公众场场合打合打0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常2.参加小参加小组组活活动动0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常3.公共公共场场合吃合吃东东西西0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常4.公共公共场场合与人共合与人共饮饮 0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常5.与重要人物与重要人物谈话谈话0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常6 .在听众前表演、演示或演在听众前表演、演示或演讲讲0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常7 .参加聚会参加聚会0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常8.在有人注在有人注视视下工作下工作0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常9.被人注被人注视视下下书书写写0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常10.与不太熟悉的人打与不太熟悉的人打0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常11.与不太熟悉的人交与不太熟悉的人交谈谈0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常12.与陌生人会面与陌生人会面0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常13.在公共在公共卫卫生生间间小便小便0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常14.进进入已有人就座的房入已有人就座的房间间0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常15.成成为为关注的中心关注的中心0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常16.在会在会议议上上发发言言0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常17.参加参加测试测试0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常18.对对不太熟悉的人表达不同的不太熟悉的人表达不同的观观点和看法点和看法0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常19.与不太熟悉的人目光与不太熟悉的人目光对视对视0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常20.在小在小组组中中汇报汇报0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常21.试试着搭着搭识识某人某人0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常22.去商店退去商店退货货（此退（此退货货要求是合理的）要求是合理的）0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常23.组织组织聚会聚会0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常24.拒拒绝绝推推销员销员的的强强制推制推销销0-无无 1-轻轻度度 2-中度中度 3-重度重度0-无无 1-偶偶尔尔 2-经经常常 3-通常通常 •社交回避和苦恼量表〔社交回避和苦恼量表〔Social Avoidance and Distress Scale，，SADS 〕：由〕：由Watson和和Friend于于1969年编制年编制•包括包括28个工程，其中个工程，其中14个工程用于评估社交苦恼，另个工程用于评估社交苦恼，另14个工程评估社交回避个工程评估社交回避•内部一致性相当高，是同时检测苦恼和回避的良好选内部一致性相当高，是同时检测苦恼和回避的良好选择择 •简明社交恐怖量表〔简明社交恐怖量表〔Brief Social Phobia Scale，，BSPS〕〕• •该量表包括该量表包括11个工程，前个工程，前7个工程评估病人在社交情境个工程评估病人在社交情境中的表现，后中的表现，后4个工程评估躯体病症个工程评估躯体病症•主要用于评价主要用于评价SAD的严重程度的严重程度 •也可用于也可用于SAD治疗效果的评估治疗效果的评估 简明社交恐怖量表〔简明社交恐怖量表〔Brief Social Phobia Scale，，BSPS〕〕 •指导语：推荐访谈者把这个量表交给来访者，评价前一周的状况。
指导语：推荐访谈者把这个量表交给来访者，评价前一周的状况•第一局部：恐惧〔第一局部：恐惧〔F〕和回避〔〕和回避〔A〕〕• 在下面情境下你有多么严重的恐惧和回避？请对恐惧和回避分别给出评定在下面情境下你有多么严重的恐惧和回避？请对恐惧和回避分别给出评定• 恐惧评定标准：恐惧评定标准：0＝无，＝无，1＝轻度，＝轻度，2＝中度，＝中度，3＝严重，＝严重，4＝极重＝极重• 回避评定标准：回避评定标准：0＝无，＝无，1＝轻度，＝轻度，2＝中度，＝中度，3＝严重，＝严重，4＝极重＝极重• 恐惧恐惧 回避回避•1.在公共场所或在其他人面前说话在公共场所或在其他人面前说话 --------- ---------•2.和权威人士交谈和权威人士交谈 --------- ---------•3.与陌生人说话与陌生人说话 --------- ---------•4.会被困窘或会丢人会被困窘或会丢人 --------- ---------•5.会被批评会被批评 --------- ---------•6.社交集会社交集会 --------- ---------•7.被人看着做事〔不包括演讲〕被人看着做事〔不包括演讲〕 --------- ---------•第二局部：生理反映〔第二局部：生理反映〔P〕〕• 当你处在与其他人接触的处境下，或想到这类处境时，你体验到过以下病症吗？当你处在与其他人接触的处境下，或想到这类处境时，你体验到过以下病症吗？• 评定标准：评定标准： 0＝无，＝无，1＝轻度，＝轻度，2＝中度，＝中度，3＝严重，＝严重，4＝极重＝极重 • P•8.脸红脸红 ---------•9.心慌心慌 ---------•10.颤抖颤抖 ---------•11.出汗出汗 ---------•总分：总分：F= A= P= •社交恐怖量表〔社交恐怖量表〔the Social Phobia Scale ，，SPS〕和社〕和社交交往焦虑量表〔交交往焦虑量表〔the Social Interaction Anxiety Scale ，，SIAS)•SPS用来评估日常活动中被注视时的害怕程度，用来评估日常活动中被注视时的害怕程度， SIAS评估对社会交往情境的惧怕程度，如：聚会时与别人评估对社会交往情境的惧怕程度，如：聚会时与别人见面等见面等•SPS和和SIAS在区分在区分SAD和健康人群或其它焦虑障碍有和健康人群或其它焦虑障碍有良好的可靠性良好的可靠性•该量表也可用于评估该量表也可用于评估SAD治疗后病症的变化。
治疗后病症的变化 •DSM-IV临床定式访谈〔临床定式访谈〔 the Structured Clinical Interview for DSM–IV，， SCID〕〕•增强了精神疾病诊断的可靠性和有效性研究者也评增强了精神疾病诊断的可靠性和有效性研究者也评估了该量表对社交焦虑症诊断的可靠性，说明具有良估了该量表对社交焦虑症诊断的可靠性，说明具有良好的可靠性，而且好的可靠性，而且SCID采用采用 访问和人－人之间对话访问和人－人之间对话访问对访问对SAD的诊断可靠性相当〔的诊断可靠性相当〔1〕• • • 〔〔1〕〕José Alexandre S. Crippa, etal．．Perspectives in Psychiatric Care ，， 2021，，44〔〔4〕：〕：241-247．． •其它量表：其它量表：• ⅰ：社交恐怖和焦虑问卷：社交恐怖和焦虑问卷(Social Phobia and Anxiety Inventory，，SPAI)• ⅱ：： 恐惧问卷恐惧问卷• ⅲ：大学生社交焦虑量表：大学生社交焦虑量表• ⅳ: 负性评价量表〔负性评价量表〔Fear of Negative valuation，，FNE〕〕 鉴别诊断鉴别诊断•广场恐怖症广场恐怖症•广泛性焦虑症广泛性焦虑症•抑郁症抑郁症•强迫症强迫症•躯体变形障碍躯体变形障碍 广场恐怖症广场恐怖症•共同点都有回避行为共同点都有回避行为•但广场恐怖症患者害怕人多拥挤的场所，担忧无法逃但广场恐怖症患者害怕人多拥挤的场所，担忧无法逃出，即使一人站在广场上也害怕，而在只有一两个陌出，即使一人站在广场上也害怕，而在只有一两个陌生人的情况下他们一般不会产生恐惧情绪生人的情况下他们一般不会产生恐惧情绪,多有急诊病多有急诊病史。
社交焦虑症患者害怕的情境限于与人交往的场所，史社交焦虑症患者害怕的情境限于与人交往的场所，与人交往、当众说话或表演时担忧自己处于难堪的境与人交往、当众说话或表演时担忧自己处于难堪的境地而产生逃避行为地而产生逃避行为,即使在只面对一两个陌生人时也会即使在只面对一两个陌生人时也会产生焦虑情绪，很少有急诊病史产生焦虑情绪，很少有急诊病史 •共同点都有焦虑病症共同点都有焦虑病症•但广泛性焦虑症的焦虑较广泛，常无具体客观对象，但广泛性焦虑症的焦虑较广泛，常无具体客观对象，常有失眠、头痛等病症社交焦虑症的焦虑是过分害常有失眠、头痛等病症社交焦虑症的焦虑是过分害怕别人的观察，有具体害怕对象，常有出汗，脸红，怕别人的观察，有具体害怕对象，常有出汗，脸红，肌肉抽动等病症肌肉抽动等病症广泛性焦虑症广泛性焦虑症 抑郁症、强迫症抑郁症、强迫症•抑郁症：都可能有回避行为，但是抑郁症患者的回避抑郁症：都可能有回避行为，但是抑郁症患者的回避行为是情绪低落，兴趣缺乏所致，而社交焦虑症是害行为是情绪低落，兴趣缺乏所致，而社交焦虑症是害怕别人观察、注视所致怕别人观察、注视所致•强迫症：共同点都有回避行为。
但是强迫症的回避行强迫症：共同点都有回避行为但是强迫症的回避行为由害怕动作重复不能控制所致，回避目的是怕人看为由害怕动作重复不能控制所致，回避目的是怕人看到他们强迫性仪式动作，而到他们强迫性仪式动作，而SAD回避目的是防止被人回避目的是防止被人注视或丢脸注视或丢脸,无担忧重复动作无担忧重复动作 躯体变形障碍躯体变形障碍•共同点回避行为共同点回避行为•患者主观坚信自己身体外表存在严重缺陷，因而产生患者主观坚信自己身体外表存在严重缺陷，因而产生逃避行为逃避行为 社交焦虑症的治疗社交焦虑症的治疗药物治疗目的〔1〕缓解恐惧的情感和认知；〔2〕降低预期焦虑；〔3〕减少回避行为；〔4〕减轻因焦虑而引起的自主神经和生理病症；〔5〕改善不良影响和提高生活质量 社交焦虑症的治疗社交焦虑症的治疗单胺氧化酶抑制剂(MAOI)•苯乙肼是第一个被证明对社交焦虑症有效的药物苯乙肼是第一个被证明对社交焦虑症有效的药物•MAOIMAOI有较多的严重副作用，其潜在的危险是与含酪食有较多的严重副作用，其潜在的危险是与含酪食物的相互作用病人服药时必须遵循严格的饮食物的相互作用病人服药时必须遵循严格的饮食•MAOIsMAOIs不能作为社交焦虑症的一线治疗药物不能作为社交焦虑症的一线治疗药物 可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂(RIMAs)(RIMAs)·吗氯贝胺对社交焦虑症的疗效在抚慰剂对照的国际多中吗氯贝胺对社交焦虑症的疗效在抚慰剂对照的国际多中心临床试验中也得到证实心临床试验中也得到证实(1997)(1997)·尽管吗氯贝胺有较好的耐受性，但疗效尚不明确，目前尽管吗氯贝胺有较好的耐受性，但疗效尚不明确，目前并不作为社交焦虑症的一线治疗药物并不作为社交焦虑症的一线治疗药物 苯二氮卓类药物〔苯二氮卓类药物〔BDZBDZ〕〕•苯苯二二氮氮卓卓类类药药物物是是经经典典的的抗抗焦焦虑虑药药，，用用于于治治疗疗广广泛泛性性焦虑障碍焦虑障碍•高高效效价价的的BDZBDZ被被证证明明对对惊惊恐恐障障碍碍有有效效，，起起效效较较快快，，但但停药后易复发停药后易复发•由由于于社社交交焦焦虑虑症症需需要要长长期期治治疗疗，，BDZBDZ易易出出现现药药物物依依赖赖问题问题•而而且且尽尽管管具具较较好好的的耐耐受受性性，，也也可可能能导导致致镇镇静静、、协协调调性性不良和记忆问题不良和记忆问题•所以所以BDZBDZ不作为社交焦虑症的一线治疗药物不作为社交焦虑症的一线治疗药物 丁螺环酮丁螺环酮·5-HT1A5-HT1A受体拮抗剂受体拮抗剂·19861986被美国食品与药物管理局批准用于治疗广泛性焦虑障被美国食品与药物管理局批准用于治疗广泛性焦虑障碍碍·对社交焦虑症的疗效似乎不明显。
一些开放试验发现丁螺对社交焦虑症的疗效似乎不明显一些开放试验发现丁螺环酮能对社交焦虑症患者有治疗或辅助治疗作用环酮能对社交焦虑症患者有治疗或辅助治疗作用 β-β-阻滞剂阻滞剂•目前的研究不支持用目前的研究不支持用β-β-阻滞剂治疗社焦虑怖症阻滞剂治疗社焦虑怖症•但但β-β-阻阻滞滞剂剂可可能能对对乐乐手手和和其其他他专专业业表表演演者者有有减减轻轻相相关的焦虑病症作用关的焦虑病症作用•β-β-阻阻滞滞剂剂不不适适用用于于广广泛泛性性的的社社交交焦焦虑虑症症，，并并可可能能产产生有害的效应，特别是对哮喘病人生有害的效应，特别是对哮喘病人 三环抗抑郁剂〔三环抗抑郁剂〔TCAsTCAs〕〕·三环抗抑郁剂对社交焦虑症的疗效没有进行深入的研究三环抗抑郁剂对社交焦虑症的疗效没有进行深入的研究·早期的研究提示氯咪帕明可能对社交焦虑症有改善作用，早期的研究提示氯咪帕明可能对社交焦虑症有改善作用，但这些研究提供的资料很有限，又属非对照，样本中含有但这些研究提供的资料很有限，又属非对照，样本中含有其它焦虑障碍所以其疗效不肯定其它焦虑障碍所以其疗效不肯定·目前尚无用目前尚无用TCAsTCAs对符合当前诊断标准的社交焦虑症进行治对符合当前诊断标准的社交焦虑症进行治疗的对照研究疗的对照研究 选择性选择性5 5羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)(SSRIs) ·氟伏沙明是第一个被证明对社交焦虑症〔氟伏沙明是第一个被证明对社交焦虑症〔DSM-III-RDSM-III-R〕〕疗效优于抚慰剂的疗效优于抚慰剂的SSRIs SSRIs ·SSRIsSSRIs中治疗社交焦虑症资料最多的是帕罗西汀。
大样中治疗社交焦虑症资料最多的是帕罗西汀大样本双盲研究显示其对社交焦虑症有效事实上帕罗西本双盲研究显示其对社交焦虑症有效事实上帕罗西汀是唯一在一些国家获得许可用于治疗社交焦虑症的汀是唯一在一些国家获得许可用于治疗社交焦虑症的SSRIsSSRIs推荐剂量为推荐剂量为20-60mg/d 20-60mg/d ·病例报道和开放研究显示氟西汀对社交焦虑症有效病例报道和开放研究显示氟西汀对社交焦虑症有效 ·舍曲林的疗效也在抚慰剂对照试验中得到证明舍曲林的疗效也在抚慰剂对照试验中得到证明 ·西酞普兰合并心理教育治疗儿童或青少年广泛焦虑有西酞普兰合并心理教育治疗儿童或青少年广泛焦虑有显著疗效显著疗效 SSRIsSSRIs是治疗社交焦虑症的首选是治疗社交焦虑症的首选这是因为〔1〕对疗效有充分的证据〔2〕良好的耐受性〔3〕过量时平安〔4〕对抑郁症及其它伴发的常见心理障碍也有效 SSRIsSSRIs治疗社交焦虑障碍效果的研究证据治疗社交焦虑障碍效果的研究证据氟伏沙明西酞普兰氟西汀舍曲林帕罗西汀 病例报告√√√√开放研究√√√√抚慰剂对照研究√√√使用剂量已确定√ 帕罗西汀是帕罗西汀是SSRIs中唯一被中唯一被FDA批准可用于全批准可用于全部五种焦虑障碍的药物部五种焦虑障碍的药物*1. Dunbar GC, Claghorn JL, Kiev A, Rickels K, Smith WT. A comparison of paroxetine and placebo in depressed outpatients. Acta Psychiatrica Scandinavica 1993; 87: 302-305a2. Zohar, Judge. Br J Psychiatry 1996; 169: 468–743. Lecrubier et al. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 145–524. Stein et al. JAMA 1998; 280: 708–135. Bellew et al. APA, 20006. Data on file. GlaxoSmithKline7. Dunbar GC, Fuell D. The anti-anxiety and anti-agitation effects of paroxetine in depressed patients. International Clinical Psychopharmacology 1992; 6 (Suppl 4): 81-90疾病疾病创伤后应激障碍创伤后应激障碍广泛性焦虑广泛性焦虑社交焦虑社交焦虑强迫症强迫症惊恐障碍惊恐障碍抑郁障碍抑郁障碍帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰 治疗要点治疗要点在制订治疗方案时须考虑以下因素：病人的接受性病症的严重程度功能受损程度伴发的精神科疾病有无药瘾治疗的远期目标 治疗要点治疗要点•如果首选如果首选SSRIsSSRIs无效，可换用另一种无效，可换用另一种SSRISSRI•假设仍无效还可换用经典的假设仍无效还可换用经典的MAOIMAOI，如苯乙肼，在，如苯乙肼，在SSRISSRI改为改为MAOIMAOI时，二者之间要有一段足够长的去除期，以时，二者之间要有一段足够长的去除期，以防止药物相互作用引起严重的血清素综合症防止药物相互作用引起严重的血清素综合症•如果药物治疗和心理治疗均效果不佳，那么可以试用如果药物治疗和心理治疗均效果不佳，那么可以试用二者结合治疗以提高疗效〔目前尚无相关文献〕或新二者结合治疗以提高疗效〔目前尚无相关文献〕或新型制剂〔如文拉法辛，萘法唑酮等〕型制剂〔如文拉法辛，萘法唑酮等〕•如果上述治疗都不能到达理想效果，那么需重新审视如果上述治疗都不能到达理想效果，那么需重新审视诊断以排除其他精神或躯体疾病诊断以排除其他精神或躯体疾病 治疗要点治疗要点•当需要快速起效时，可考虑氯硝西泮作为第二线治疗。
当需要快速起效时，可考虑氯硝西泮作为第二线治疗但仅短期使用但仅短期使用•一般认为，如果治疗有效，应至少持续一般认为，如果治疗有效，应至少持续1212个月，以防个月，以防复发特别是对那些病症持续而严重，共发其他精神复发特别是对那些病症持续而严重，共发其他精神障碍，具有回避人格倾向的早发患者，以及有过复发障碍，具有回避人格倾向的早发患者，以及有过复发史的患者，更应提倡长期治疗史的患者，更应提倡长期治疗 • •对于非广泛性社交焦虑症患者，宜采用自助疗法〔例对于非广泛性社交焦虑症患者，宜采用自助疗法〔例如教育支持集体治疗〕，必要时服用药物在接触恐如教育支持集体治疗〕，必要时服用药物在接触恐惧情境前，可服用小剂量苯二氮卓类〔惧情境前，可服用小剂量苯二氮卓类〔BDZBDZ〕或〕或αα受受体阻滞剂体阻滞剂 社交焦虑症的非药物治疗社交焦虑症的非药物治疗•社交技能训练社交技能训练(SST)(SST)•暴露疗法暴露疗法(EXP)(EXP)•认知疗法认知疗法(CT)(CT)•认知行为小组治疗认知行为小组治疗 (CBGT)(CBGT) 社交焦虑症的非药物治疗社交焦虑症的非药物治疗社交技能训练治疗师向患者介绍靶行为 提供训练程序 适时给以特别的反响和社交强化 反复训练，直到能熟练运用 社交焦虑症的社交焦虑症的非药物治疗非药物治疗认知行为小组治疗综合治疗〔暴露、认知重建、技能培训〕认知行为解释进行鉴别、分析、技能培训，通过组合练习，对认知问题进行辩论治疗时患者暴露于能引起焦虑烦恼的情境中指导患者控制适应不良性想法布置家庭作业指导在家庭作业前后进行常规认知重建应用 thank you for your attention 。