结核病的诊断与鉴别诊断 运城市第二医院潘朝霞结核病的诊断结核病的诊断• 诊断依据 根据《中华人民共和国卫生行 业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》 ，《中国结核病防治规划实施工作指南 (2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分 册》 • 根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似 病例、临床诊断病例以及确诊病例结核病的诊断结核病的诊断• 疑似病例 凡符合下列条件之一者为疑似病 例： • ①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时 伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核 菌素试验强阳性； • ②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核 相符的病变结核病的诊断结核病的诊断• 临床诊断病例 凡符合下列条件之一者为 临床诊断病例： • ①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与 活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、 咳痰、咯血等肺结核可疑症状； • ②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与 活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试 验强阳性；结核病的诊断结核病的诊断• ③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与 活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体 检查阳性； • ④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与 活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病 理检查证实为结核病变； • ⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊 断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病 者。
• 符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而 未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结 核 • 注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核 相符的病变指：与原发性肺结核、血行播 散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜 炎任一种肺结核病变影像学表现相符结核病的诊断结核病的诊断• 确诊病例 • ①痰涂片阳性肺结核凡符合下列3项之一 者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直 接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接 涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检 查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标 本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标 本结核分枝杆菌培养阳性结核病的诊断结核病的诊断• ②仅培阳肺结核同时符合下列两项者为 仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学 检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份 痰标本结核分枝杆菌培养阳性 • ③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 结核病诊断面临的情况：•老年结核病相对或绝对的增多 •肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用 ，引起非AIDS的免疫 损害 •HIV/AIDS与TB的双重感染 •糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易 感者 •在结核病及其它肺部疾病中，非结核分枝杆菌 分离率有所增多。
•肺部条件致病菌感染增多结核病诊断面临的情况：•肺癌发病率在许多国家明显增长，我国 肺癌的发病率亦如此 •许多全身性疾病可有肺部表现，如SLE 、RA等 •一些原因不明的疾病，如胸内结节病 •多耐药结核病已成为结核病防治工作中 的严峻问题 •SARS 、人禽流感等传染性非典型肺炎 的暴发流行结核病诊断存在的结核病诊断存在的“ “困难困难” ”1. 痰涂片及/或培养阳性率低（30-50％） 2. 痰涂片AFB（＋）对肺结核诊断特异性 降低 3. 结核菌培养生长缓慢需与NTM鉴别 4. 肺结核与肺外结核的临床表现无特征性 ，易与其它疾病混淆结核病诊断存在的结核病诊断存在的“ “困难困难” ”（续）（续）5. 胸片不能或难于发现隐蔽区病变； 6. HIV/AIDS及非AIDS免疫缺陷宿主可有不 典型改变 7. PPD皮试、血清学诊断的特异性、敏感性 均不理想、分子生物学方法有待改进 8. 抗结核药物可能有不良反应,诊断性治疗 受限.结核菌培养的假阳性问题结核菌培养的假阳性问题Ruddy (2002)伦敦常规微生物实验室假阳性率 0.54％ Boer (2002)荷兰实验室假阳性率 2.4％ Carroll等报告 （2003）改良前处理方法污染率从7.3％降至2.1％肺结核的诊断A、临床表现B、 胸部X线或CT表现C、 痰结核菌检查D、 结核菌素皮肤试验E、血清学诊断F、纤支镜检查及通过纤支镜所获的分泌物、刷检、 支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验。
G、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检H、分子生物学诊断（PCR、生物学探针RFLP）等 I、 诊断性治疗一、临床表现既往及现病史：结核超敏感症候群：疱疹性结膜、角膜炎；结节性红斑；结核变态反应性关节炎；结核性浆膜炎等肺外结核病结核病易感人群：1.糖尿病2.矽肺3.糖皮质激素及其它免疫抑制剂长期使用者 4.HIV（+）/AIDS5.慢性营养不良、慢性酗酒等6.肝硬变7.胃切除术后8.肾功能不全、透析治疗者9.甲状腺功能低下10. 肿瘤患者11. 精神病患者12. 病毒感染后13. 妊娠、分娩等二、影像学检查影像学诊断技术CRDRCTHRCTUFCTSpiro-CTMSCTMRI继发性肺结核的胸部X线表现：1. 病变部位：以上叶尖后段、下叶尖段多见2. 病变呈多形态性改变：渗出、干酪、空洞、纤维化、钙 化等3. 空洞及支气管播散灶4. 动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残留纤维增殖灶、纤维干酪灶不典型结核病1、胸部X线检查不能发现或不易发现：1）急性粟粒性肺结核早期2）纵隔肺门淋巴结结核（包括隆凸下）（1cm）可有液平慢性期：周围炎症吸收，洞壁渐光整愈合期：炎症消散，空洞闭合，少许纤维条索空气新月征空气新月征仰卧与俯卧位CT扫描，霉菌球始终处于近地位，空气新月征位于上方空气新月征空气新月征“空气新月征”也可见于肺结核病例，多不随体位而变动肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因 一、感染性疾病1.结核病 2.百日咳3.传染性单核细胞增多症 4.支原体肺炎5.炭疽、风疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺 炎6.组织胞浆菌病、球孢子菌病 二、恶性肿瘤1.恶性淋巴瘤 2.癌性淋巴结转移3.白血病肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因 三、外源性过敏性肺炎－农民肺 四、矽肺、慢性铍中毒 五、免疫性疾病1.热带性嗜酸性细胞增多症2.嗜酸性肉芽肿 六、原因不明1.结节病 2.特发性间质纤维化3.特发性含铁血黄素沉着症• 七、其它纵膈肿瘤 神经纤维瘤畸胎瘤、皮样囊肿胸腺瘤胸骨后甲状腺肿恶性淋巴瘤主动脉瘤心包囊肿食道贲门失弛缓症所致的食道扩张男，29岁。
因咳嗽2月余、查体发现“肺门肿块”入院女性,63岁,咳嗽,咳白色泡沫痰,胸闷大血管周围及主动 脉弓前可见多个淋 巴结影，边界清楚 ，活检证实为淋巴 瘤放疗后肺部圆形阴影的各种病原因• 一 感染性疾病1.结核球 2.肺脓肿浸润期、球形肺炎3.炎性假瘤 4.肺真菌病（肺型隐球菌） 5.肺寄生虫（包虫囊肿） • 二 新生物 1.周围型肺癌 2.错构瘤3.孤立性转移癌 4.支气管腺瘤肺部圆形阴影的各种病因(续）三 先天性疾病1.含液支气管肺囊肿 2.隔离肺3.肺A-V瘘 四 其它1.类风湿结节 2.肺内血肿3.孤立性矽肺融合结节 4.肺梗塞5.圆形肺不张肺部圆形阴影的各种病因（续）肺部圆形阴影的各种病因（续）五 肺外病变酷似肺内病变者叶间积液、包裹性积液、胸膜间皮瘤、胸壁 肿瘤、乳头阴影结核球结核球• 好发于上叶尖后段与下叶背段，呈圆形、 椭圆形致密阴影，大小一般为2~3cm，少 数可达4cm以上 • 边缘清晰，其内常见钙化或溶解区溶解 区可呈半月状，钙化可呈分层状 • 周边常见结核病灶称为“卫星灶”。
• 与结核球相邻近的胸膜常有增厚与粘连， 也可见三角形的胸膜皱缩影少数结核球 可有浅分叶结核球 与肺门血管相连毛 刺胸膜凹陷征左肺癌肺部弥漫性阴影的各种病因一、感染性疾病1.血行播散性肺结核 2.细菌性肺炎3.支原体肺炎 4.病毒性肺炎5.卡氏肺孢子虫肺炎 6.肺真菌病 二、尘肺 三、外源性过敏性肺泡炎 四、结缔组织病肺部弥漫性阴影的各种病因五、新生物1.细支气管肺泡癌2.转移性肺癌 六、全身性疾病的肺部改变1.白血病、恶网 2.尿毒症性肺炎3.继发性含铁血黄素沉着症肺部弥漫性阴影的各种病因七、医源性疾病1.博莱霉素性肺炎、马利兰肺炎2.放射性肺炎 八、原因不明性疾病1.肺泡蛋白沉着症 2.肺泡微石症3.结节病 4.特发性肺间质纤维化5.特发性含铁血黄素沉着症血行播散型肺结核血行播散型肺结核特点：分布均匀、 大小均匀；密度均匀病例病例 男，男，4848岁咳嗽1515年，血丝痰年，血丝痰3 3年曾从事水泥工年曾从事水泥工2525年76结核误诊为过敏性肺炎结核误诊为过敏性肺炎F F，，41y41y女女 5757岁憋气几周以上岁憋气几周以上, , 咳嗽低热咳嗽低热, ,患者有患者有 养鸟史养鸟史肺泡蛋白沉着症肺泡蛋白沉着症碎石路征：肺泡蛋白沉着症碎石路征：肺泡蛋白沉着症( (PAP)PAP)以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下 列疾病鉴别列疾病鉴别Ø肺炎克雷伯杆菌性肺炎 Ø嗜肺军团菌肺炎 Ø 支原体肺炎 Ø肺真菌病 Ø支气管源性肺化脓 Ø坏死性肉芽肿 Ø卡氏肺孢子虫肺炎 Ø阿米巴性肺脓肿 Ø阻塞性肺炎 Ø肺炎型肺癌肺实变影肺实变影小叶性肺实变与节段性肺实变-肺结核肺实变影肺实变影大叶性肺实变：肺结核—大叶干酪肺炎-虫蚀空洞非典型肺炎非典型肺炎n病原菌：支原体、衣原体、军团菌等n病理：间、实质性肺炎nX线表现F肺纹增多，网格状F片状高密度影，密度较浅淡F不沿叶段分布克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎谢 谢 大 家 。