医院二甲评审 护理部 必备资料小部分目录Ø 医院等级评审中各科护士长必备资料Ø 护理质量检查考评制度Ø 护理工作会议制度Ø 护理人员继续教育制度Ø 护理人员考核制度Ø 护理安全管理制度Ø 护理会诊制度Ø 护理病例讨论制度Ø 导管脱落质量管理制度Ø 皮肤压伤登记报告制度医院等级评审中各科护士长必备资料一、护士长必备资料1.护士长制定本科室长期护理规划，有科内年度计划及年度工作总结2.护士长定期有对科内中长期护理规划工作落实中存在的问题与缺陷进行追踪分续改进护理工作的实例或数据证明3.各科建立护士岗位责任制，有岗位责任和工作规范4.科室对责任制护理工作有自查、分析、整改记录（每季度一次）5.科护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析6.护士长制定本科室《护理常规》，可操作、适用，有修订有病区护士培训包括《护理常规》、临床护理技术操作规范》、《基础护理操作技术》、《护理工作应急预案》、《护理核心制度》，对落实情况有检查资料，有分析、反馈及整改7.护士长定期调查病人满意度并分析结果，有持续改进有成效的资料如不低等材料8.科护士长制定的《护理常规》中有《专科护理》内容，并对科室护理人员9.科室有开展新项目、新技术相应的专科护理常规培训记录。
10.科室对病区护士有培训考核记录（包括修订后的 护理规章制度、护士常规）11.科护士长有对护理人员关于护理管理制度专项考核登记12.科护士长有对护理人员关于《永昌县二院护理人员管理制定》、岗位考核记录，要与绩效考核挂钩，每月将考核表交护理部13.科护士长有对护理人员关于《护理人员执业准入制度》培训考核记录14.《护理人员职业防护制度》、《医疗锐器伤的防护》15.科室设有个人防护用品配备16.护士长对护士工作中自身防护和自身保健情况有记录17.护士长定期对护士严格遵守操作规程，护理常规执行情况有没有嫉妒，可提供工作持续改进的实例或数据说明18.护士长实施弹性排班，病区有护理人员排班，分工做19.护士长有紧急状态下护士人力调配方案，有紧急调配护士记录20.责任护士选定必须符合护士能级水平21.护士长做好护理人员调配记录，体现调配是由如：工作量大，重大车祸等情况人员调配22.护士长必须有护理人员科室间援助工作记录23.护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容24.科室有护理应急预案演练记录25.科室有各护理岗位说明书26.科室有护理人员绩效考核方案27.科室有绩效方案征求意见记录。
28.科室有病区绩效分配明细表29.护理人员有外出进修、会议、学习培训登记、小结30.患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标示31.科室对分级护理制度培训考试有记录32.护士长对病区分级护理制度进行定期检查、对存在的问题及时改进33.病区护理质控记录（有关于分级护理专项检查）34.科室每月上报优质护理开展情况、医院每月对优质护理35.科室有优质护理专项考核记录、体现持续改进36.科室根据各专业特点、有细化、量化的实行整体责任37.科室根据各专业符点制定落实责任制整体护理工作38.科室有责任护理分配方案39.科室定期进行优质护理服务满意度调查（患者、医院40.科室制度责任护士一日工作流程、工作内容41.填写患者健康教育护理记录单、责任护士对分管病人42.护士长对病区责任制整体护理的定期检查情况43.科室有培训、考试考核记录（危重患者理论和技术44.科室有护理人员技术档案45.科室有《危重患者护理常规》、《护理工作制度、工作评估、安全护理制度、措施》、《病重（病危）患者评估 告与管理办法》、《患者追床与跌倒防范、报告及伤情认识46.科室有考试考核记录（危重患者护理及工作流程、47.危重患者有《病重（病危）患者评估与护理记录单48.手术室制定手术期护理常规、《评估制度》、《围手术期护理流程》。
50.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，《宣教记录》、《手术后健康宣教记录》51.科室对手术患者执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程52.护士长有围手术期护理质量检查、督导记录53.科室有《医嘱查对本》54.护士长对护理人员临床工作制度执行情况有记录、分析、改进措施55.科室有常用仪器、设备和抢救物品管理制、《急救车管理制度》56.科室对护理人员仪器操作培训考核有记录57.科室有医疗设备故障应急预案58.科室有仪器设备故障应急预案演练记录59.各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，并及时更新内容60.个性化健康教育讲解、心里疏导、出院指导（落实整体护理计划单）61.科室开展为患者提供健康教育的方式有多种，（如健康课堂、多媒体）.62.科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等63.护士长对病区护理人员有关于健康宣教方面的培训、考核记录64.护士长有健康教育的督导检查记录65.护士长负责病区护理文字培训与考核记录66.科室有护理查房、病例讨论、护理会诊记录67.科室对不良事件及时上报有针对护理不良事件案例成因分析、进行制度修订，流程完善68.科室定期有对护理人员进行安全警示教育，有不良事件相关培训。
69.科室有“不良事件病案成因分析”年度书面总结70.科室重点对口腔护理、静脉输液、各种穿刺、鼻饲等常见技术操作处理流程进行培训考核，有记录71.护士长定期有护理操作技术考核记录72.科室有落实临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范，条例或数据73.科室有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、应急预案）培训、考核、演练记录74.相应科室配有锐器盒、手套、隔离衣、防护镜等防护用品二、手术室必备：75.手术室有对护理人员进行手术室各工作区域功能及要求的培训，考试76. 《手术室管理制度》、《手术室护理工作制度》、《手术室护士岗位职责》、《手术室配合常规+仪器使用常规》77.手术室有对手术室护士培训计划，有培训记录及考核记录78.手术室有对手术室护理人员分配表79.手术室有对手术室人员信息表《工作经历2年以内护理人员数占总数17%，则2年一内护士占总数的38.7%80.手术室有新进护士岗位培训计划及落实记录81.手术室根据护士层次制定手术室护士培训方案和培训计划82.手术室护士长有手术室新聘护士培训考试资料83.手术室护士长定期进行质量检查，有追踪和评价84.手术室护士长制定《手术患者交接制度.》、《接手术患者入手术室流程》、《手术安全检查制度》、《手术安全检查表》、《术中安全用药流程与规范》、《手术患者标本管理制度》、《标本存放送检制度》、《手术室病理标本交接本》。
85.手术室有（手术患者交接记录本）、麻醉药品，第一类精神药品管理制度》、有毒麻药品管理登记本、《高危药品临床使用管理办法》、手术清点记录单、《手术室应急预案》86.手术室有手术室护理应急预案演练记录87.手术室有手术室护士培训考核记录88.手术室护士长制定手术室感染预防与控制管理制度、《手术室感染管理》、《手术室卫生清洁制度》89.护士长有手术室工作人员培训，考核记录（制度、标准、履职要求）90.手术室有《消毒灭菌管理制度》、《医院消毒药械管理制度》、《一次性物品的管理制度》、《医院感染管理与消毒隔离制度》、《医务人员手卫生与监管管理制度》、《医务人员职业安全防护制度》91.手术室有个人防护用品清单92.手术室有护理质量检查分析记录（制度执行、手卫生等）.三、消毒供应必备：93.供应室有消毒无菌设备94.供应室有个人防护用品配备清单95.供应室有洁污区分开流程规定、履职要求，有护理人员培训考核记录，做到熟练掌握等96.供应室制定供应室职业防护要求97.供应室护理人员分布表98.护士长有供应室护士业务技能培训考核记录99.供应室有水电气设备使用登记、行政科维修单、供应室医疗设备工作状态记录。
100.供应室制定《供应室工作制度》、《供应室工作流程》、《供应室应急预案》、《供应室有关科室的联系制度》101.供应室人员认真落实《供应室工作制度》、《供应室工作流程》、《供应室应急预案》定期培训，熟练掌握102.供应室制定《供应室服务质量调查表》、并每月有调查，有改进103.护士长对规章制度及工作流程的不同时间版本，修订内容和时间加注标注104.感染科及供应室有《供应中心清洗消毒灭菌效果监测要求》文件105.护士长提供医院感染监控小组名单及专人负责质量监控106.供应室有监测追溯记录107.供应室护士长制定本年度供应室工作人员在职继续教育108.供应室护士长定期对护士进行培训，并有考核记录109.供应室护士长有培训疏导、质量检查及持续改进方案四、新生儿科必备：110.儿科制定《新生儿工作制度》、《新生儿岗位职责》、《新生儿护理常规》、《新生儿专科护理规范》、《新生儿应急预案》111.护士长对新生儿病室工作人员应对突发事件能力有考核记录112.护士长对新生儿病室工作制度、岗位职责和护理常规的不同时间版本，修订内容加注标注113.护士长定期开展护理应急预案演练，并有记录114.科内有护士培训考核记录（包括《新生儿工作制度》、《新生儿岗位职责》、《新生儿护理常规》、《新生儿专业技术规范》、《新生儿应急预案》）。
115.护士长定期检查新生儿室护理质量（工作制度，岗位职责，护理常规，专业技术）有工作持续改进的实例或数据证明116.护士长对科室护士制定定期专业理论与技术培训、考核，并有记录117.护士长提供证明：1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者118.护士长定期按工作年限或职称分层培训并有记录119.护士长对新生儿病室护理人员能力实施督查与评价，有执行记录120.护士长提供责任护士管理新生儿和普通患儿的记录证明：（如护士排班、分工表）等121.儿科制定《重症新生儿室护理常规》、新生儿室护理质量检查标准、《新生儿制度》等122.护士长制定科室护士培训计划、培训记录（关于新生儿安全管理制度主要内容与履职要求）123.新生儿室建立温湿度监测登记薄124.护士长定期检查新生儿室护理质量，并有持续改进记录125.护士长有新生儿护理质量考核的数据与实例，并体现持续改进126.制定有关新生儿暖箱、新生儿奶具规范的规定《新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范》、《蓝光箱消毒规范》、《配奶间工作制度》）127.护士长对病区护士培训，有考核记录（手卫生规范、隔离措施与履行）护理质量检查考评制度1、护理质量检查考评工作由护理部与护理质量控制委员会成员共同负责。
2、护理部不定期到各病房和科室进行随机抽查，对全院护理质量每月进行一次全面的检查考评，按每月质量检查结果进行奖惩，并与当月奖金挂勾3、医院护理质量控制委员会成员每月联查一次，每季度进行综合评价一次，对存在的问题进行原因分析，并提出改进意见4、护士长对每班进行检查，做好事先控制、环节控制和终末控制，科室的护理质控小组成员每月活动一次，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价5、护理部定期召开护士长例会，总结本月质量检查情况找出不足，定出改进措施护理工作会议制度1、护理部主任参加院周会2、护士长例会每月1—2次，遇有特殊情况随时召开，由护理部。