麻醉的艺术麻醉的艺术《《吸入麻醉临床操作规范专家共识吸入麻醉临床操作规范专家共识》》解读解读吸入麻醉开启了现代麻醉学1842年3月30日，美国Georgia州的医生Crawford Long为一位摘除颈部肿块的患者实施了第一例乙醚全麻George Bush 在1991年签署总统令，将这一天定为美国国家医生节吸入麻醉药发展史氧化亚氮乙醚氯仿氯乙烷 乙烯二乙烯环丙烷三氯乙烯氟乙烯醚 甲丙醚乙烯基乙醚氟烷甲氧氟烷安氟烷异氟烷地氟醚七氟醚吸入麻醉临床应用优势Ø麻醉深度易于调控Ø安全性高Ø器官保护Ø诱导平稳迅速Ø苏醒迅速平稳Ø苏醒时间可预测Ø麻醉作用全面吸入麻醉在发达国家仍是主流麻醉药物吸入麻醉 93%吸入麻醉 89.5%吸入麻醉 87%Ø 目前吸入麻醉在中国应用相对还比较滞后！吸入麻醉临床操作规范专家共识主要内容一.吸入麻醉药物和仪器的准备二. 吸入麻醉的实施三. 吸入麻醉监测四.吸入麻醉相关不良反应的预防和处理规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能一、吸入麻醉药物和仪器的准备1. 麻醉药物Ø 气体：氧化亚氮Ø 挥发性吸入麻醉药：氟烷安氟醚（恩氟烷）异氟醚（异氟烷）七氟醚（七氟烷）地氟醚（地氟烷）Ø 氧化亚氮使用时，吸入氧气浓度不能低于30%Ø 挥发性吸入麻醉药使用前储存在蒸发器内，注意液面的最低和最高限度(精确度)，蒸发罐专罐专用。
2. CO2吸收剂1、建议使用钠石灰作为常用CO2吸收剂•钙石灰4.6%2.6 % 2、定期更换，更换后要再次检查麻醉机气密性Ø CO2吸收剂完全变色或者吸入气体中CO2分压超过4-6mmHg，必须更换3、CO2吸收剂能将吸入麻醉药降解Ø CO：在相同的MAC浓度下CO产生量的从大到小的顺序为：地氟醚>安氟醚>异氟醚>氟烷>七氟醚Ø 复合物A：七氟烷经钠石灰讲解产生，长时间低流量、干燥的钠石灰、高浓度七氟醚更容易产生复合物A的产生与温度与氧流量相关避免产生更多复合物A和CO的措施Ø 使用钙石灰Ø 手术结束后，关闭麻醉机，切断新鲜气流以防止吸收剂干燥（“星期一麻醉机”）Ø 更换CO2吸收剂后可加入少量清水Ø 避免CO2吸收剂温度过高Ø 七氟醚麻醉期间新鲜气体流量≥2L/min3. 麻醉废气清除系统美国：含氟吸入麻醉剂 均应＜2ppm*挪威 ： TWA:＜20ppmNO<25ppm ，含氟吸入麻 醉药<2ppm英国: ＜10ppm#芬兰 ： STEL:＜20ppm TWA:＜10ppm瑞典： STEL:＜20ppm TWA:＜10ppmSTEL：短期暴露 限制，15min TWA：时间加权 均值，8h吸入麻醉时麻醉废气浓度地点样样本数检测检测 方法相关人员员暴露剂剂量（PPM）参考文献手术室78GC-MS-SIM 麻醉医生 外科医生 护士0.69 ± 2.23 Int Arch Occup Environ Health 2005;78:369-378手术室22 15 30 11GC麻醉医生（n=10) 外科医生（n=10) 护士医生（n=10) 辅助人员（n=10)0.65 0.07 0.17 0.04Eur J Anaesthesiol 2004;21:638-645.12个作业区61GC-MS手术室人员0.28（整体） 0.41（开放式） 0.18（半闭式回路）Am J Ind Med 2003;44:474-480.手术室33Photoacous tic IR 麻醉医生呼吸区域0.5 ± 0.2（留置口咽通气道） 1.0± 0.9（喉罩）Anesth Analg 2002;94:1244- 1248PACU16个患者Proton transfer reaction-MS 区域0.0159 ± SD (not given) Anesth Analg 2001;92:389- 392.在有废气清除系统开启时，手术室内麻醉废气含量都低于2ppm，处于安全范围吸入麻醉时废气浓度地点样样本数检测检测 方法相关人员员暴露剂剂量（PPM）参考文献手术室20个患者Photoacousti c IR 麻醉医生 护士麻醉医生 护士麻醉医生 护士面罩诱导阶段： 5.4 (3.7-11.9) 2.9 (2.3-3.6) 维持阶段： 0.6 (0.2-1.6) 0.5 (0.1-1.2) 整个麻醉： 0.9 (0.4-4.6) 0.5 (0.3-2.2)Anaesthesia 1997;52:215-219. 手术室（地氟烷） 10个患者10个患者Photoacousti c IR 麻醉医生麻醉医生无废气清除系统： 0.90 (0.56-6.08) 有废气清除系统： 0.24 (0.09-0.81) Br J Anaesth 1997;78:378-380.手术室（异氟醚） 麻醉医生和护士麻醉医生和护士开放环路无废气清除系统： 5.0 ± 0.4 开放环路有废气清除系统： 1.7 ± 0.2 Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:586- 591若无废气清除系统，手术室内废气含量比有废气清除系统高3倍ASA发表的声明• The task force has concluded that from currently available studies, there is no association between occupational exposure to trace levels of waste anesthetic gases in scavenged operating rooms and adverse health effects. The task force has made several recommendations to minimize trace concentrations of waste anesthetic gases in all anesthetizing areas. Scavenging of waste anesthetic gases is advocated together with the practice of appropriate work routines. From：Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel,Task Force on Trace Anesthetic Gases在层流手术室中，麻醉废气对职业人员健康的影响没有直接关系经过专家组长达两年的深入细致分析，总结了400多份科学研究，做出结论性的指导意见：吸入麻醉的安全性二、吸入麻醉的实施：诱导FGF/FI N2OH 氟烷IF 异氟醚SF 七氟醚DF 地氟醚血/气分配系数0.462.51.50.650.45脑/血分配系数1.11.91.61.71.3时间FastVery slowSlowFastFast脑/血分配 系数血/气分配 系数1. 吸入麻醉药的摄取与分布2. 吸入麻醉诱导速度：脑组织中吸入麻醉药分压脑组织中吸入麻醉药分压影响因素：① 麻醉药吸入浓度② 麻醉药的血气分配系数③ 循环系统的功能状态④ 经血脑屏障向脑细胞内扩散状态缩短诱导时间因素：① 使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物② 提高吸入浓度③ 提高新鲜气体流量④ 增加分钟通气量⑤ 复合使用氧化亚氮（30-50%）⑥ 联合使用静脉麻醉药、阿片类药物或辅助药物（右美托咪定、咪达唑仑等）⑦ 心输出量降低3. 吸入麻醉诱导方法a. 浓度递增法Ø麻醉机为手动模式，APL阀于开放位Ø调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/minØ给患者面罩给吸氧, 嘱其平静呼吸Ø打开蒸发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%直至达到需要的镇静或麻醉深度Ø在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸此法适合于氟烷，较少用于七氟醚的诱导诱导时间长，患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等3. 吸入麻醉诱导方法b. 潮气量法（ tidal breathing induction ）Ø七氟醚蒸发器起始刻度为8%Ø患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸Ø当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制Ø麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法3. 吸入麻醉诱导方法c. 肺活量法（高浓度快诱导法 vital capacity induction ）Ø预先作呼吸回路的填充Ø患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6L/min），并且屏气，患者在20-40秒内意识消失Ø随后降低七氟醚浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术诱导速度最快，也很平稳。
需要患者的合作3. 吸入麻醉诱导方法d. 小儿吸入麻醉诱导Ø小儿吸入诱导多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的小儿使用后者Ø可在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉Ø七氟醚很适合用于小儿吸入诱导Ø预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动、喉痉挛和喉水肿等并发症4. 吸入麻醉诱导注意事项Ø吸入诱导前呼吸回路预充麻醉药可以缩短诱导时间Ø地氟醚和异氟醚的气道刺激性高，不适合用于小儿的吸入诱导Ø地氟醚和异氟醚在浅麻醉时可能诱发咳嗽、喉痉挛或支气管痉挛，尤其是吸烟和哮喘患者Ø联合阿片类药物可以加快诱导速度，但易发生呼吸抑制和循环抑制，应及时进行辅助呼吸和调整吸入浓度以保证循环功能稳定Ø对于心脏储备功能差、严重的低血容量、心肌抑制、右向左分流、心输出量固定的患者，吸入诱导期间需严密监测禁用吸入诱导技术：Ø颅内高压Ø“饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者Ø肌病，恶性高热或恶性高热高危患者二、吸入麻醉操作：维持吸入麻醉维持策略：ØBIS：40-60之间ØNarcotrend指数：D1-E2Ø单纯吸入维持——1.3MAC以上Ø吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药——中流量麻醉（2L/min），吸入浓度设定为1.0-1.5MACØ联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉——呼气末吸入麻醉药物浓度≥0.6 MAC避免术中知晓术中知晓，不可忽视的麻醉并发症10 shocking medical mistakes：1. Treating the wrong patient 2. Surgical souvenirs3. Lost patients4. Fake doctors5. The ER waiting game6. Air bubbles in blood7. Operating on the wrong body part8. Infection infestation9. Lookalike tubes10. Waking up during surgery十大令人震惊的医疗过失 ealth/medical-mistakes-nov/index.html术中知晓危险因素分析 Ø 病史和麻醉史有知晓发生史大量服用或滥用药物大剂量阿片用药史认定或已知有困难气道ASA4-5级血流动力学储备受限 Ø 手术类型心脏手术剖宫产术急诊手术 Ø 麻醉管理全凭静脉麻醉（TIVA） 麻醉维持期使用肌松药肌松期间减少麻醉药剂量吸入麻醉多少才能避免术中知晓术术中知晓晓高危人群，呼气末吸入麻醉药药物浓浓度 ≥0.7 MAC，是避免发发生术术中知晓晓的安全界限吸入麻醉可减少术中知晓发生术中知晓发生率Ø 2009年中国一项前瞻性、多中心、非随机、观察研究Ø 评估了11101例患者在全麻期间术中知晓的发生率Ø 结果显示，全凭静脉（TIVA）术中知晓发生率显著高于吸入麻醉Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 873–882吸入麻醉维持期间麻醉深度的调节加深麻醉深度Ø提高吸入麻醉药物浓度Ø和（或。