XX医院新医用耗材申购表 申请类型： 常规引进 单次使用（ 紧急） 申报科室申报日期： 是否涉及新技术：否是 新技术名称： 耗材名称使用类型：一次性使用可重复使用 ( 手术器械其它) 市场报价产地品牌规格型号 供应商联系人联系 医疗器械注册证号： 申报科室 填报信息 申请购买 医用耗材 情况 新进 耗材 全新品牌在用品牌，新进品种 停用复用品种，收费编码（如有）： 新增 型号 同品牌在用规格型号： 收费编码（如有）： 替代 产品升级在用品牌停产，产品名称： 在用产品收费编码： 单次 使用 病人姓名：性别：住院号： 主刀医生：收费编码：价格： 诊断：另单次使用最好能提供病历讨论记录由主刀医生签名后附在申购表 后 耗用情况 一次性使用耗材，预计年耗量： 重复使用耗材，本次申请数量：预计更换年限： 申请 理由 申请理由：科室申请耗材原因？未申请此耗材前如何开展工作 的？能解决临床的什么问题？现有耗材为何不能满足？性价比如 何？（此项处禁止厂家卖广告, 简明扼要！） 科室民主管理 小组成员意见： 科主任意见 物价与结算 科意见 可独立收费不可收费备案材料 其他： 医学工程部 意见 一次性使用耗材证件审核（是否） 其他： 职能部门意 见（必要时） 主管院长意 见 备注：物价与结算科及职能部门意见由医学工程部汇总后统一提交审核（申请科室无需填写）。