药房调剂差错原因分析及对策 门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂 科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效 益和社会声誉如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重 要因素药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视 调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者 用药过程的复杂性所致应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医 务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研 究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施 1 调剂差错 剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者； 发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误； 由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或 是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给 予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时 问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有 处方权的医师为患者开的处方。
2 差错原因分析 2.1 医师的原因 2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员 不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足， 超量或用药途径错误 2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆 2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑 在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血 压 2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同 如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚 集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成剂量错误达不 到治疗效果，会引起不良反应，延误病情 2.1.5 剂型写错：如将甲硝唑片写成甲硝唑栓，栓剂主要用于妇科治疗 2.1.6 用法写错：如地高辛 0.25mg 写成 0.25g，剂量扩大了 1000 倍，这将使 药物在体内蓄积，毒性增加，导致强心苷中毒，甚至死亡 2.1.7 联合用药不合理：繁殖期杀菌剂和速效抑菌剂联用，如 阿莫西林和阿奇霉素 2.2 调配中易出现的错误 2.2.1 药品标签、外包装相似而发错：药剂人员凭印象发药，没有认真核对， 造成差错事故。
2.2.2 药名相似而发错：如有一患儿因消化不良，多酶片发成多虑平，造成患 儿沉睡不醒等脑神经伤害 2.2.3 用法用量写错或有特殊用法的药未加说明：如氟哌啶醇片每次 1mg，每 天 2 次，错写成每次 1 片，每天 3 次，造成患者不自主的摇头等锥体外系不良 反应微生态制剂如双岐三联活菌片(金双歧)，要求 2-8下保存，服用时不宜 以热水送服，不宜与抗生素，鞣酸蛋白同服，以免杀灭菌株或减弱药效，或错 开时间 2h 服用；服用胶体枸橼酸铋时，宜餐前 0.5h 服用，饮水量不宜过多， 否则药物不易形成薄膜覆盖胃壁 2.2.4 数量发错：头孢克肟胶囊 0.1gX6 片，错发成 6 盒，造成患者大量误服 2.2.5 外用药和内服药未分开装：外用药和内服药装在一个方便袋中，造成患 者误服如硫酸镁粉溶于热水中热敷，具有消肿作用，患者误服会导致腹泻 2.2.6 呼叫患者姓名不清：药房窗口外面一般情况下很嘈杂，发药人员如果声 音小，呼叫患者姓名不清，造成患者拿错药品 2.2.7 计算机的应用：划价人员划错价，药房人员核实结草药价时，受计算机 的影响而拿错药 2.2.8 分发过期、霉变的药物：调剂人员没有检查药品的质量及有效期就发给 患者，易造成严重后果。
按照新的药品管理法规定，销售变质的药品按销 售假药论处，销售超过有效期的药品按销售劣药论处 2.3 产品的缺陷药品标签和包装缺陷导致的用药差错占全部差错报告的 20 左右，外观、包装相似的药品极易误导药师拿错药品，药品标签的浓度表示方 法不多是剂型错误的原因之一，同种药物不同规格之间也常常引起用药剂量差 错 3 差错对策 3.1 建立差错报告系统 定期发布用药安全信息，以无记名自愿报告差错隐患 及事故，收集积累第一手资料采取措施鼓励报告，并承诺对报告人或当事人 的信息保密报告内容及格式参照中国药学会医院药学专业委员会编制的用 药差错报告表 并由相关专业学会组织临床医学和药学专家对差错报告的内容 和危险因素进行研讨评价差错事故与潜在伤害之间的因果关系，然后将信息 向医务人员或公众进行专业指导性的宣传和培训 3.2 医师书写处方要规范处方诊断要填写清晰、完整；患者年龄应当填写实 际年龄；字迹清晰，不得涂改，如需修改，当在修改处注明修改日期并签名； 药品名称写药品通用名；药品的用法、用量应当按照药品说明书规定的常规方 法使用，特殊情况下需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名 3.3 药师调剂处方时需注意以下几点 3.3.1 认真审核、准确调配：严格按照“四查十对”进行操作。
3.3.2 向患者交付发药时，清晰准确呼叫患者姓名：由经验丰富的药师以上或 具备专业技术任职资格的人员担任复查，要做到自查向患者进行用药交待与 指导时，对不良反应多和一些特殊药品应详细交待 3.3.3 药剂人员必须集中精力配方：不可边聊天边配方，安静整洁的工作环境 有利于配方，应强调“药房重地，非本室工作人员不得入内”的管理规定 3.3.4 专人负责药品的领取和整理工作：定期盘点，做到先进先出，整齐有序， 保证药品在有效期内使用，确保患者用药安全 3.3.5 药品的摆放应尽量做到归类摆放：按用途归类存放药品标示应清晰， 做到物签一致外包装相似的，应严格分架存放；不同规格的同种药品应隔层 存放；外用和内服分开，针剂和片剂分开最大限度地减轻差错事故的后果 发药差错是客观存在的表面上看源于个人疏忽，可追溯到调剂人员缺乏 教育指导或缺乏训练，但同时是由于系统结构不合理，组织协调较差引起传 统的处理差错的办法被证明只能起反面的作用，因此研究差错伤害事件及其潜 在危害，可从个案中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议， 达到规范行业，警示同道和患者受益的目的。