霍霍 乱乱cholera 重点与难点Ø重点： 霍乱的流行病学、临床表现、防治原则Ø难点: 霍乱的致病机理 概述概述Ø 霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病, 甲类传染病Ø发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻Ø典型临床表现：起病急，剧烈腹泻、呕吐、脱水、循环衰竭伴严重电解质紊乱酸碱失衡，甚至急性肾功能衰竭Ø重症及典型患者病死率极高 霍乱的流行历史Ø霍乱的发源地：Ø古典生物型：印度恒河三角洲Ø埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛 霍乱的流行历史Ø霍乱自1817年迄今曾有过7次大流行；Ø前六次大流行与古典生物型有关（仅印度死者就超过３８００万）Ø目前的第七次大流行以埃尔托霍乱弧菌为主1961年始于南亚，1971年波及非洲，1991年殃及美洲现在霍乱在许多国家呈地方性流行Ø2008年，56个国家就总共通报了190130个病例，其中包括5143例死亡真实的疾病估计为每年300万至500万例病例，以及10万至12万例死亡 霍乱－“曾摧毁地球的最可怕瘟疫之一”，仅1961年那次爆发就有350万人患病 霍乱 很遥远吗？ ??? 1961－2000年全球报告霍乱病例数 2 004年1月27日一名霍乱患者被送到赞比亚首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗 洪水退了 霍乱来了2004年12月26日印度洋发生强烈地震引发海啸，席卷南亚东南亚多个国家。
海啸过后充斥垃圾的泰国街道印尼海啸灾区发现霍乱 ，5万多灾民面临疾病威胁 洪水退了 霍乱来了 2005-08-31“卡特里娜”飓风肆虐美国南部路易斯安那州新奥尔良市，８０％的面积被洪水淹没 新奥尔良的卫生环境极其恶劣，人们就生活在垃圾和水垢中 洪水刚刚退去，霍乱却在灾区暴发，目前已经有5人因感染霍乱死亡 巴士拉霍乱汹涌--无奈的母亲与可怜病儿 2003年5月7日，在伊拉克东南部城市巴士拉一家医院内，一名伊拉克妇女抱着罹患霍乱并已经严重脱水的孩子 越南越南150多人感染霍乱多人感染霍乱越南卫生部2007年11月6日证实，在越南北部出现的１３７８多名出现腹泻症状的病例中，其中１５９人被确诊感染霍乱图片说明:几名患者在越南河内的一所医院里等候治疗 中国流行情况中国流行情况•1820年霍乱传入我国•我国自1924—1948年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告病人数达10余万，病死率30％以上•1949年后，我国未再出现古典型霍乱•1961年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱•我国采取积极防治措施，使霍乱疫情逐年明显下降 广州机场四次检出霍乱弧菌 ( 2005-05-28) 记者26日从广州机场检验检疫局获悉，日前该局从来自越南的一批尿虾中检出霍乱弧菌，这是在短短一个多月的时间里检验检疫部门在新机场连续第四次检出霍乱弧菌。
广州发现两例霍乱广州发现两例霍乱 ( (2007-06-20) 根据广州市卫生局报告，6月16日、17日广州荔湾区发现2例霍乱确诊病例 据调查，两名患者同在荔湾区某一家庭从事保姆工作，患者发病前曾一起进食花蟹、河虾等食物，食源性感染可能性大 海南出现霍乱疫情（海南出现霍乱疫情（2008-11-03）•海南省卫生厅介绍，海南省的儋州、临高等市县，近期爆发了霍乱疫情从10月3日至11月2日，全省共确诊霍乱病人51例，已治愈出院29例，康复11例，现患病人11例，无死亡病例 •本次流行的病原体已确认，均是O1群霍乱小川型流行株，有利于疫情的控制和病人的治疗 病原学病原学Ø病原体：霍乱弧菌（Vibrio cholerae） 形态形态Ø革兰染色阴性（G—)，逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体5倍长的鞭毛，运动活泼Ø在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动Ø粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列ØO139血清型霍乱弧菌形态、运动与O1群霍乱弧菌相似，菌体外有荚膜 霍乱弧菌 •德国细菌学家 科勒(1843-1910)发现了霍乱的致病菌——“逗号”杆菌即霍乱弧菌，1905年他获得了诺贝尔医学奖。
培养培养• 普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌• 碱性培养基中生长繁殖更快，pH8.4~8.6 碱 性蛋白胨水中，可以快速增菌 毒素毒素•Ⅰ型毒素-内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分•Ⅱ型毒素-外毒素：霍乱肠毒素霍乱肠毒素引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体•Ⅲ型毒素：致病作用不大 分类分类•在弧菌属中将与 O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原(O)不同的弧菌，统称为霍乱弧菌 WHO分类分类 抵抗力•对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感；•在自然环境中存活时间较长•在鱼虾或贝壳生物中存活期长•O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长 流行病学－传染源–轻型及隐形感染者–病人–带菌者 传播途径Ø胃肠道传染病Ø粪-口途径传播Ø经水传播Ø日常生活接触和苍蝇传播 易感人群易感人群Ø人群普遍易感Ø隐性感染多，而显性感染较少Ø病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体, 维持时间短，可再次感染Ø近年来流动人口在某些地区是主要发病人群 流行特征流行特征Ø季节性：夏秋季为流行季节，高峰期7～9月Ø地区性：沿江沿海地区发病较多Ø流行形式：Ø暴发型与慢性迁延散发型Ø扩散：Ø近程传播与远程传播 O139霍乱流行特征霍乱流行特征•来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象•经水与食物传播，人群普遍易感•与Ol群及非Ol群其他弧菌感染无交叉免疫力•地区分布与埃尔托型霍乱相一致•病人与带菌者为传染源 发病机制发病机制发病与否取决于：–机体胃酸分泌程度–霍乱弧菌的数量和致病力 发病机制发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠穿过肠黏膜的黏液层在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素 发病机制 霍乱弧菌 小肠 TCPA（毒素协同调节菌毛A) 粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘 大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen) 细胞内cAMP浓度持续升高 杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒 引起严重水样腹泻 米泔状大便 霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合(B) Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.(A) Cholera toxin approaching target cell surface.(C) Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit (black) to cell surface. 霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出ADP－ribose至G蛋白(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.(F) Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.(D) Entry of A subunit. 霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。
第二信使(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “locking” adenylate cyclase in “on” mode. 霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制 霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制 病理生理病理生理•霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的2～5倍•剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡 钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（（mmol/L））钠钠钾钾氯化物氯化物碳酸氢盐碳酸氢盐病人粪便成分病人粪便成分135 1510045正常血浆含量正常血浆含量136 ～～1483.8 ～～5.098 ～～10624 ～～32 病理生理病理生理•水和电解质紊乱：–等渗性脱水，丢失大量钾和碳酸氢盐–循环衰竭，急性肾功能衰竭•代谢性酸中毒：–腹泻丢失大量碳酸氢根–周围循环衰竭–急性肾功能衰竭 病理解剖病理解剖严重脱水引起的改变：•皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪•内脏浆膜干粘，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁•心、肝、脾等脏器体积缩小•肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死 临床表现临床表现•潜伏期 ：l~3d (数小时~7d)•大多急起，少数有前驱症状•古典生物型与O139型霍乱弧菌引起霍乱症状较重•埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。
典型霍乱的临床表现典型霍乱的临床表现病程分三期•泻吐期•脱水虚脱期 •恢复及反应期 泻吐期泻吐期•腹泻:–无痛性腹泻，不伴里急后重–米泔样便，无粪臭–大便量多、次频•呕吐：–先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心–呕吐物初为胃内容物继之为米泔水样•无发热•O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症 脱水虚脱期脱水虚脱期•脱水：轻度：皮肤粘膜干燥，弹性稍差，失水1000ml中度：弹性差，尿量减少，失水3000-3500ml重度：皮肤干皱，极度无力，血压下降，神志 改变，失水4000ml 表情痛苦表情痛苦精神萎靡精神萎靡 腹壁皱缩腹壁皱缩 “霍乱面容霍乱面容” 眼窝凹陷 脱水虚脱期脱水虚脱期 烦躁，声嘶，口渴烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹眼窝深陷，两颊深凹 脱水虚脱期脱水虚脱期 舟状腹舟状腹“洗衣工手洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性皮肤干皱、湿冷无弹性 脱水虚脱期脱水虚脱期 2、循环衰竭、循环衰竭——血压下降血压下降 ——意识障碍意识障碍 脱水虚脱期脱水虚脱期•代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍•肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛•低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常•循环衰竭：低血容量性休克 脱水虚脱期 恢复及反应期•症状逐渐消失•反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加反应性低热顺利恢复 O139血清型临床表现特点血清型临床表现特点•症状重•腹痛常见•发烧常见•可并发菌血症等肠道外感染 临床分型 表 现 轻 型 中 型 重 型大便次数 10次以下 10-20次 20次以上脱水（体重%） 5%以下 5-10% 10%以上神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷皮肤 稍干，弹性稍差 弹性差 干燥 弹性消失，干皱口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹，目不可闭肌肉痉挛 无 有 多脉搏 正常 稍细、快 细速或摸不到血压 正常 90-60mmHg <60mmHg或测不到尿量 稍减少 少尿 无尿血浆比重 1.025-1.030 1.030-1.040 >1.040 “干性霍乱干性霍乱”（（cholera sicca））•起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。
实验室检查•血常规：血常规：血液浓缩WBC10~30×10 9/L，中性粒细胞和单核细胞增高，RBC及HB增高；•血生化检查：血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降•尿常规：尿常规：蛋白、RBC、管型；•血清学检查：血清学检查：–抗菌抗体和抗毒抗体检查•分子生物学技术：分子生物学技术：PCR法可检出病原菌 实验室检查•粪便检查–便常规：便常规：粘液、少量红、白细胞–涂片染色：涂片染色：鱼群样排列，G—性弧菌–动力试验和制动试验：动力试验和制动试验：粪便悬滴检查–细菌培养：细菌培养：确诊依据 并发症•急性肾功能衰竭：•急性肺水肿：扩容时注意纠酸 确定诊断标准•符合下列三项中一项者可诊断：符合下列三项中一项者可诊断：–凡有吐泻症状，粪培养有霍乱菌生长者–流行区人群，有典型症状，粪培养无霍乱菌生长，血清抗体效价4倍增长；–虽无症状但粪便培养阳性，且在粪便培养前后各5d内，有腹泻症状及密切接触史 疑似诊断标准•符合两项之一者：符合两项之一者：–有典型症状，病原学检查未确定；–流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其他原因解释者 鉴别诊断•其它弧菌性感染•大肠杆菌肠炎•沙门菌肠炎•病毒性肠炎•急性菌痢 预后•临床类型、治疗及时合理与预后密切相关•老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差 治疗•治疗原则：治疗原则：–严格隔离–及时补液–辅以抗菌和对症治疗 严格隔离•按甲类传染病严格隔离•及时上报疫情•确诊患者和疑似病例分别隔离•病人排泄物彻底消毒•症状消失，隔日便培养一次，连续两次阴性解除隔离 静脉补液•补液原则：–早期、迅速、足量，–先盐后糖，先快后慢，–纠酸补钙，见尿补钾•补液种类：541液（最适合），2：1液，林格乳酸钠溶液，腹泻治疗液等 补液量：•输液量 ：根据失水程度。
头24h用量：成人（mL）儿童（mL/kg）含钠液量（mL/kg ）轻型3 000～4 000120～15060～80中型4 000～8 000150～20080～100重型 8 000～12 000200～250100～120 静脉补液速度静脉补液速度•纠正休克期：40~80mL/min•维持血压期：20~30mL/min•纠正脱水期： 5~10mL/min•维持输液期： 3~5mL/min•最初2小时内快速输入2000-4000ml液体（1ml/kg/min) 口服补液口服补液 (ORS)•原理：原理： 肠道对葡萄糖的吸收不受损肠道对葡萄糖的吸收不受损 ↓ ↓ 带动水的吸收带动水的吸收 ↓ ↓ 带动电解质吸收带动电解质吸收 口服补液•提倡口服补液：口服补液盐（ORS)•以口服补液纠正部分累计丢失量，全部继续丢失量和生理需要量•防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾•静脉补液起辅助作用 口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）配方：）配方：•葡萄糖20g•氯化钠3.5g•碳酸氢钠2.5g•氯化钾1.5g溶于1000mL可饮用水内 抗菌药物及抑制肠粘膜分泌药•抗菌药：–减少腹泻量，缩短泻吐期和排菌期–不能替代补液措施•抗分泌药物–氯丙嗪–肾上腺皮质激素–黄连素 对症治疗•肾上腺皮质激素及血管活性药物•急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿•低钾血症：静滴氯化钾•急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗 预防•控制传染源：–按甲类传染病管理，设立肠道门诊，病人登记，采便培养–隔离治疗病人：症状消失后6天，隔日便培养连续3次阴性，解除隔离–接触者检疫5d，服药预防。
•切断传播途径：做好“三管（水源、粪便、食物）一灭（灭蝇）”•提高人群免疫力：–疫苗已不作为常规应用 口服霍乱疫苗口服霍乱疫苗•目前市场上可用的安全有效口服霍乱疫苗有两种类型两者都是全细胞灭活疫苗，一种有复合B亚基，另外一种则没有二者都能在流行地区持续提供50％以上的保护，为期2年•有一种疫苗（Dukoral）通过了世卫组织资格预审并在60多个国家获得了许可已经证明，接种Dukoral之后4-6个月在各年龄组可对O1霍乱弧菌提供85-90％的短期保护 霍乱肆虐－－最新疫情(1) •新华网新华网 9 9月月1313日电日电 地处非洲中西部的喀麦隆、尼日利亚、乍得等国地处非洲中西部的喀麦隆、尼日利亚、乍得等国霍乱疫情持续扩散，目前已导致上千人死亡霍乱疫情持续扩散，目前已导致上千人死亡•据世卫组织统计，截止到据世卫组织统计，截止到9 9月月1313日，尼日利亚有一万多人感染霍乱，日，尼日利亚有一万多人感染霍乱，614614人死亡；乍得有人死亡；乍得有10401040人感染霍乱，人感染霍乱，6565人死亡喀麦隆北部人死亡喀麦隆北部5 5月起暴月起暴发霍乱，已有发霍乱，已有417417人死亡，而疫情仍在加剧，每日新增百余感染者。
人死亡，而疫情仍在加剧，每日新增百余感染者•江苏淮安一中学出现霍乱疫情江苏淮安一中学出现霍乱疫情 共报告病例共报告病例1919例，截至例，截至9 9日日1212时，共报时，共报告实验室确诊病例告实验室确诊病例4 4例、临床诊断病例例、临床诊断病例1515例、带菌者例、带菌者1 1例20102010年年0909月月1111日）日） 霍乱肆虐－－最新疫情(2)•据联合国网站报道，联合国人道主义事务协调厅统计，截止到10月25日，海地霍乱病例已上升至3015例，霍乱共造成254人死亡2010年) 课文小结•人类最可怕瘟疫之一人类最可怕瘟疫之一 , , 甲类传染病甲类传染病•烈性肠道传染病，通过水、食物、生活接触、苍蝇等传播烈性肠道传染病，通过水、食物、生活接触、苍蝇等传播 致死率可超过致死率可超过50% 50% •临床特点：临床特点： 剧烈腹泻、呕吐、重者脱水、休克及急性肾衰；补液剧烈腹泻、呕吐、重者脱水、休克及急性肾衰；补液治疗及对症治疗治疗及对症治疗•预防预防: :控制传染源、切断传播途径、提高人群免疫力控制传染源、切断传播途径、提高人群免疫力 。