安全预评价报告建设单位名称）（建设项目名称）设立安全评价报告建设单位：建设单位法定代表人：建设项目单位：建设项目单位主要负责人: 建设项目单位联系人： 建设项目单位联系：建设单位公章）年月日(燔蓉m葵)Gt陽熾皿怆葵)slslliE^ffidlD八SA - 善畐A： imi芻蛊：(^wiAM)年月日评价人员三号宋体加粗）姓名资格证书号从业登记号签名项目负责人项目组成员报告编制人报告审核人过程控制负责人技术负责人（此表应根据具体项目实际参与人数编制）技术专家［有技术专家的写，没有的不写］ 姓名 签字（列出各类技术专家名单）（以上全部用小四号宋体）资质证书复印件1.1安全评价对象和范-rM一匚■1212121212122建设项目概况 ― 简介 [2.2投资单位组成及出资比例] 13目录1 〔安全评价〕概述1.2评价经过和程序[2.3 建设单位基本情况] 13理位置、周边情 宜构筑物及总图2.6主要工艺过程（或技术） 142・7主要原辅材料和产品 142・8主要设备、设施 152・9配套和辅助工程 153危险有害因素的辨识结果及依据说明 203.1 原料、中间产品、最终产品理化特性分析结203.2 危险化学品的包装、储存、运输的技术要求 21223.3爆炸、火灾、中毒、灼烫事故的危险有害因素及分布3・4其他危险、有害因素及其分布223.5重大危险源有害因素辨识结果233.6防爆区域划分结果232424254评价单元划分结果及理由说明5评价方法选择及理由说明™6.1固有危险程度分析256.2凤险程度分析结果267安全条件和安全生产条件分析结果287.1安全条件分析结果287.2 安全生产条件分析结果287.3 事故案例的后果和原因306危险、有害程度分析结果.—8安全对策与建议 309 安全评价结论•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 3010 与建设单位交换意见的情况 33附件 351图表 351平面布置图 351.2工艺流程简图 351.3装置防爆区域划分图 351.4其他相关图表 352选用的安全评价方法简介 353危险、有害因素辨识过程 35—最终产品理化特性分析 353.2危险化学品的包装、储存、运输的技术 要求353.3爆炸、火灾、中毒、灼烫事故的危险有害因素分析 353.4其他危险、有害因素及其分布 373.5重大危险源有害因素辨识 373.6防爆区域划分说明 374定性、定量分析危险、有害程度的过程 ••••••• 374.1有危险程度分析过程374.2风险程度的分析过程・・•・・••・•・・•・・•・・•・・•・・・・・・37 4.3安全条件分析过程・・・・・•・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・37 4.4安全生产条件分析过程・・・・・•・・・・・・・・・・・・・・・・・37 5危险化学品理化性能指标数据 396安全评价依据目录 397收集的文件、资料目录 398营业执照或预先核准通知书(?) 399项目的其他批复文件(环境、消防、土地、经贸等) 39术语、符号和代号说明［根据需要选择］1 〔安全评价〕概述［注：或按《细则》用“安全评价经过”作标题］1.1评价目的（注：这里所说的评价对象是被评价的项目 说明评价对象在空间上包括哪些，评价内 容上涉及哪些，［应明确评价对象的地域、空间范围；具体厂房、车间、仓库、罐区名称; 原料、工艺、设备、产品；公用与辅助工程等的安全预评价］，如评价范围为:XXX厂 年产XX吨/年XX产品的建设项目，包括：建设项目的X厂房、X仓库 。
1.3评价经过和程序［注：说明项目评价工作开展的程序，包括前期准备、进场时间、收集资料、开展评价、 交换意见等，程序引用AQ标准中的程序图，并加上“与建设单位交换意见”的内容］ 2建设项目概况2.1建设项目简介［建设项目基本情况，主要介绍项目名称、地址、隶属关系、属什么企业、注册资本、 总投资额、生产什么产品、建设方案及生产规模、机构和人员配置、生产天数、班次、 人流、物流等［属生产企业的，说明其生产规模；属储存企业的，说明其储存规模］［2.2投资单位组成及出资比例］（注：本节视内容多少确定是否单设一节，如果内容少的，可并入第一节，列出投资单 位名单位及其出资比例，投资单位超过两家的，按出资比从大到小排列，并宜列表如下：）序号投资单位名称出资比例备注1232.3建设单位基本情况］（注：本节视内容多少确定是否单设一节，如果内容少的，可并入第一节，对建设单 位的基本情况作简要介绍，重点突出该单位在安全管理、工艺与设备先进性与成熟条件、 产品与产能等方面的，不要过多介绍其他与本评价无关的内容［如产品质量、文明、获 奖情况等］）2.4地理位置、周边情况及自然条件（标题可按内容多少折分为多个标题，“地理位■、周边情况”、“自然条件”〕〔说明地理位置、自然条件及该位置周边的基本情况，含功能分布，是否工业园区规 划、建设项目与周边［相邻企业、单位、道路、居住区］的间距，建设项目与公安消防 队、医院的距离等〕;2.5建、构筑物及总周边环境的间距可以参考下表叙述：序号方位*周边建（构）筑物名 称间距（m）备注1东2东南3东北4南5西南6西7西北8北建设项目与周边的间距注：*①方位要根据企业的实际情况填写;②如果方位的一边为道路,在备注上应叙述道路的宽度和道路对面是什么建筑物。
包括建、构筑物功能、储罐区情况、道路、围墙、绿地等，用文字与列表相结合阐述）;（列［表］出各建构筑物［或装置］并说明其功能和布局，布局说明时结合生产物流的 关系）2.5.1总图及平面布置总用地面积、总建筑面积，功能分区情况，各个区的方位，各个建（构） 筑物布置还应补充：① 道路：内容包括道路分布、路宽、转弯半径、净空高度、主要道路 和次要道路的间距等② 围墙：内容包括围墙高度，与路边距离，与厂内建筑物距离等；③ 绿地：绿地面积、分布等2.5.2 建（构）筑物主要的建（构）筑物建筑 物名 称层 数高 度 （ 米）结构 形式占地面 积（m2）防火 分区 最大 面积（m2）耐 火 等 级火灾 危险 性分类用途必要时还可以介绍建筑物泄压面积、安全出口2.6主要工艺过程（或技术）［介绍每个产品的工艺过程简述、工艺流程图和主要工艺装置（设备）和设施的布局图］［注：这里所说的“主要装置（设备）和设施的布局”指工艺设备和设施流程布局图， 是化工设计单位出的图纸］［注：关于工艺、技术的对比分析，为了便于对比分析，建议由建设单位提供国内几个同类企业的名称、位置、产能、主要工艺和技术情况等资料，或在各种资料上进行査找,确实没的或不了解的，就不写，宁可不写也不要写错］2.7主要原辅材料和产品序号名称类别（原料/产品）吨/年 ［年用 （产） 量］储存场所最大储存量（吨）备注1原料2•…中间产品• • •产品• • •2.8主要设备、设施（列［表］出各设备、设施、特种设备名称、型号［或规格］、材质、数量和布局）建议如下列表叙述：主要生产装置（设备）和设施一览表序号设备名称数量技术参数用途使用场所如果有使用特种设备的话，特种设备建议专列表介绍（这样能更清晰建设项目有什 么特种设备）。
特种设备一览表序号设备名称数量技术参数使用场所注：如!果工厂比较大，设备多的话，可将界各车间的设备分别列表2.9配套和辅助工程（说明工程名称，能力［或负荷］、介质［或物料］、来源情况）〔包括给排水、消防设施、供配电、防雷、防静电、供热、通风、供气、其他安全卫生 防护设施等，具体内容参照下列2.9.1〜〜的提示描写〕；2.9.1给排水工程主要内容：水源、管径、用水量、水泵型号及台数、供水压力、水池 容积、生产污水量及流向、生活污水量及流向、雨水流向、清净下水与污水分流设施（参照《石油库规》第 13章、《石 化规》第六章有关内容）等2.9.2 消防设施消防设施的主要内容1）消防水系统水源、水池、水箱、水泵、水泵房、稳压水泵、气压罐、管 网（环状或枝状）、管径、水泵接合器、室内消防设计用水量、室 内消火栓规格、室外消防设计用水量、室外消火栓规格及数量、 屋顶消火栓（1-2个，屋顶水管应有压力显示器）、室外消火栓的 保护半径、室外消火栓的布置间距、室内消火栓保护半径、室内 消火栓布置间距2） 自动喷水灭火系统类型、保护范围、设计水量、喷头类型、报警阀组、水流指 示器、管道布置方式、末端试水装置、消防控制室等。
设计作用 面积内平均喷水强度的校核3） 水幕系统作用：水幕系统是利用水幕喷头密集喷洒所形成的水墙或水 帘，起到挡烟阻火和冷却分隔物作用的一种自动喷水系统主要内容：喷头类型、喷头流量、喷头布置、控制阀、管网 管径、供水管水流速度、喷水强度（L/S・m）和喷头工作压力、 水幕作用范围4） 泡沫灭火系统主要内容：泡沫产生器、泡沫比例混合器、泡沫混合液管道、 泡沫液储罐、泡沫液类型、水源、消防泵、泡沫混合液的配比按安装方式不同分类：固定式、半固定式、移动式按发泡倍数不同分类：低倍数泡沫灭火系统、中倍数泡沫灭 火系统、高倍数泡沫灭火系统按泡沫喷射形式不同分类：液上喷射泡沫灭火系统、液下喷 射泡沫灭火系统、泡沫喷淋灭火系统、泡沫炮灭火系统5） 泡沫—水喷淋联用系统6）气体灭火系统（1）类型① 有管网气体灭火系统检查系统是否有自动、手动和机械应急操作三种启动方式； 延续灭火时间；火灾自动报警系统的设计是否符合有关规范的要 求②无管网气体灭火系统检查部件是否完善，灭火剂是否在有效期内。