中国鲍曼不动杆菌感染诊治与 防控专家共识p 鲍曼不动杆菌为G-球杆菌，单个或成对排列，需氧、触酶阳性、氧化酶阴性、动力阴性，易于其它非发酵菌鉴别p 不动杆菌分布广泛，抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天p 在健康人群中其定植率>40%，而在住院患者中其定植率为75%p 大多为医院感染定植远大于感染不动杆菌p Bouvet和Grimont通过DNA杂交技术将不动杆菌分为16个基 因种：① 鲍曼不动杆菌（A baumanii）② 醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus）③ 溶血性不动杆菌（A haemolyticus）④ 约翰逊不动杆菌（A johnonii）⑤ 洛菲不动杆菌（A lwoffii）⑥ 琼氏不动杆菌（A junii） ⑦ 耐放射性不动杆菌（A radioresistens）p 在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其 它菌种引起的感染比较少见不动杆菌分类p 呼吸道感染：最常见，不动杆菌肺炎临床表现无特殊性 ，其病死率高，为30%-75%，呼吸机依赖患者远较非呼 吸机依赖患者为高p 血流感染：多为继发性，如继发于烧伤创面感染、皮肤 感染、肺炎、尿路感染等p 泌尿系统感染：仅次于呼吸系统p 中枢神经系统感染：预后较差，脑膜炎病死率达80％p 腹膜感染p 皮肤软组织感染 不动杆菌感染临临床上选选用下列五种抗菌药药物治疗疗p 抗假单单胞菌头孢头孢 霉素p 抗假单单胞菌碳青霉烯类烯类p 含内酰酰胺酶抑制剂剂的复合制剂剂p 氟喹诺酮喹诺酮p 氨基糖苷类类p 鲍鲍曼不动动杆菌具有强大地获获得耐药药性和克隆传传播能力 ，已成为为我国院内感染最重要的病原菌之一不动杆菌感染l目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考l为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则， 专家拟在2011制定《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》─ 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略共识推出千锤百炼共识推出千锤百炼p 32位国内知名专专家共同发发起，邀请请全国323位专专家参与p 历时历时 7个多月，召开了12场专题讨论场专题讨论 会p 《中华华医学杂杂志 》权权威出版p 卫卫生部行业业基金《临临床多重耐药药菌医院感染防控研究及应应用》支持p 荟荟萃了国外鲍鲍曼不动动杆菌感染诊诊治与防控的最新进进展，总结总结 了我国绝绝大多数权权威专专家对对于鲍鲍曼不动动杆菌感染诊诊治与防控的宝贵经验贵经验共识主要内容1概述：共识目的和意义2流行病学、耐药状况及主要耐药机制3感染病原学诊断4感染治疗1. 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则2. 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物3. 不动杆菌感染的抗菌药物选择4. 联合抗菌治疗共识主要内容(2)5主要感染类型与诊治1.肺炎2.血流感染3.颅内感染4.腹腔感染5.泌尿系感染6.皮肤软组织感染7.其他6鲍曼不动杆菌感染防控概述：共识目的和意义MDRMDRMulti Drug Resistant （多重耐药）XDRXDRExtensively Drug Resistant (广泛耐药)PDRPDRPan Drug Resistant (全耐药)XDRPDRMDR≥3 类抗菌药物耐药仅 1-2种药物敏感（一般 指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替 加环素）包括药物 • 当时所能得到的药物 • 有潜在抗菌活性的药物Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122流行病学、耐药状况及主要耐药机制2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率(%)菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)鲍曼不动杆菌感染死亡率高p 鲍曼不动杆菌血流感染ICU 患者死亡率＞35% p 颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎死亡率可达70%p 湿热地区酗酒患者不动杆菌引起CAP死亡率约50%1. CID 2005; 41:848-54. 2. JAC 2007; 60:197-9. 3.Chest 2006; 129:102-9. 4. CID 2007; 45:409-15. 5. Braz J Infect Dis 2010;14:437-440合适的起始治疗能 够降低死亡率！鲍曼不动杆菌感染危险因素p 长时间长时间 住院p 入住监护监护 室p 接受机械通气p 侵入性操作p 抗菌药药物暴露p 严严重基础础疾病 p 常见见于危重患者，常伴有其它细细菌和/或真菌的感染 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%) 细菌的耐药率（%）p除头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦、米诺环诺环 素外，其余抗菌药药的耐药药率均＞50%p亚亚胺培南和美罗罗培南的耐药药率接近60%耐药状况p 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦耐药药率为为30.7%p 米诺环诺环 素次之为为31.2%p 亚亚胺培南、美罗罗培南在内的抗菌药药物的耐药药率均在50%以上鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs (22、 22.5、 29、 33、 35、 36、 37 、 43、 44、 47KD…） 外排泵激活和过度表达 AdeABC系统beta-内酰胺酶 üESBL üAmpC üMBLs üCHDLs 氨基糖苷类类修饰饰 酶喹诺酮： parC、 gyrA beta-内酰胺：PBP2 氨基糖苷类：16S rRNA 甲基化酶酶膜靶位点•鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62碳青霉烯类抗生素暴露后 的革兰阴性菌感染p 肠杆菌科细菌极少(除非为耐药株)p 碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌(尤其是不动杆菌)明显增加l碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的唯一独立的高危因子l应策略性地选用碳青霉烯类Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947不动杆菌天然携带的β-内酰胺酶p AmpC酶：基础的低水平表达对广谱头孢菌素的活性影 响很小p OXA-51型酶：处于基础低水平表达的菌株对所有β-内 酰胺类药物仍然敏感p IS(ISAba1，IS1135 等)：增加染色体介导β-内酰胺酶基 因表达，介导AmpC酶对头孢他啶、OXA-51为对碳青霉 烯类抗生素耐药l 天然携带ISAba1、OXA-51基因l 鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯类抗生素诱导耐药的条件碳青霉烯类抗生素暴露后－ 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 4086–4095不动杆菌混合感染发生率高不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染•对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌病原学诊断p 采集血液、脑脑脊液等体液标标本时时，应进应进 行严严格的皮肤消毒、避 免污污染p 临临床微生物实验实验 室要严严格把握痰标标本的质质量p 呼吸道标标本的半定量、定量细细菌培养能够为临够为临 床提供重要参考 价值值p 对对于鲍鲍曼不动动杆菌皮肤感染取样应样应 注意采用不同的方法：ü 浅表、开放性脓脓庖和创创口感染: 清创创后，使用拭子在创创口涂抹ü 蜂窝织窝织 炎和丹毒：穿刺针针抽吸组织组织 取样样，但不易获获取，培养阳 性率较较低ü 复杂杂性皮肤软组织软组织 感染：取深层组织进层组织进 行培养，不能用创创口拭 子进进行培养感染病原学诊断将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动 杆菌群和其他不动杆菌• 因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能 力较弱 • 对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要•目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统(如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等)鉴定不动杆菌•其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测blaOXA-51基因鉴定鲍曼不动杆菌 、PCR-质谱联用、gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组13TU型2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案感染治疗原则p 根据药药敏试验结试验结 果 p 联联合用药药p 通常需用较较大剂剂量 p 疗疗程常需较长较长p 根据不同感染部位选择组织浓选择组织浓 度高的药药物，并根据PK/PD理论论制定合适的给药给药 方案 p 肝、肾肾功能异常者、老年人，抗菌药药物的剂剂量应应根据血清肌酐酐清除率及肝功能情况作适当调调整；p 常需结结合临临床给给予支持治疗疗和良好的护护理不动杆菌感染的药物选择p 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂舒巴坦剂量：4g/d，耐药6～8g/d，分3～ 4次/日p 碳青霉烯类抗生素p 多粘菌素 2.5～5mg/kg or 200～ 400万U,分2～ 4次/日p 替加环素 首剂100mg，50mg q12hp 四环素类抗菌药物p 氨基糖苷类抗生素p 其他：氟喹诺酮类、第三四代头孢菌素、利福平等常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物特点舒巴坦及含舒巴坦的β 内酰胺酶抑制剂合剂• 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目 前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 • 2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中， 头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类• 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 • 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球 范围内(包括中国)的耐药率在50％以上氨基糖苷类• 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 • 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50％多粘菌素类•。