一附子用量煎服法一一李可学术思想探讨之七简介：摘要针对附子用量煎服法的分歧，进一步探讨了李可学术思想李可 关于附子用量：阳虚用小剂，阳衰用平剂，格阳用平剂，亡阳用中剂，垂死用大 剂；关于附子煎服法：附子30 ~ 100 ~ 200克，加水1 500 ~ 2000 ~ 2500毫升；慢 性心衰，文火久煎；垂死心衰，开水急煎；关于附子“去麻”：治垂死心衰不去 麻，治类风湿亦不去麻关键字：附子证阳虚阳衰格阳亡阳垂死用量煎服法李可医案附子是小药四帅之一李可创制的破格救心汤，附子一昼夜用到600克，而 他实际用量最多达750克这样看来，探讨附子的用量和煎服法，就成为同道所 关注的话题现根据其68则医案，整理出以下内容：《伤寒论》附子用量煎服法1.1附子用量仲景是古代医家中最善用附子者，《伤寒论》113方，其中20方用附子 李可认为，考《伤寒论》四逆汤的原方，生附子1枚，约合今之20克（附子大 者为20〜30克），假定生附子Z毒性与药效是制附子Z两倍以丄，则伤寒四逆 汤类方所用附子相当于现代制附子40〜60克（附子大者为60〜90克），而历代 用四逆汤仅是原方的1/6〜l/10o以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣（3、 404页）。
四逆汤原方在用法中指出，强人大附子1枚；而通脉四逆汤、通脉四 逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子60〜90克，这是经方用药的 本来面H1.2附子煎服法首先是药与水Z比例：经笔者初步统计，伤寒Z附子剂19方（除乌梅丸）， 其汤剂中药剂量按经方基础有效量（以原方折半计量为准）计算，药与水之比例 最低者为6,为通脉四逆汤；最高者为1： 26,为麻黄附子细辛汤；其药与水 之比例平均值为1： 10其次是煎煮吋间：笔者考四逆汤类方用于救急，所用的 应为鲜附子（如生地瓜），这既容易浸泡，又易煎煮，故加水少，恒为600毫升， 文火煎煮半小时左右（煎取220毫升，分2次服）；其它制附子剂，加水1200 〜1600毫升，文火久煎，煎煮1个半小时左右而比较特殊的是麻黄附子细辛 汤，因麻黃先煎去沫，故加水较多，为2000毫升，煎煮吋间2小时左右最后 是煎服法附子剂均煎煮1次煮取200〜600毫升左右，每次服110〜200毫升； 其顿服者1方，为干姜附子汤；分2次服者6方，为四逆汤类方；分3次服者10方，为附子汤等；分4次服者1方，为真武汤2李可附子用量煎服法李可创制的破格救心汤，其附子用量为30〜100〜200克，已突破了经方的 剂量，故其对附子又增加了 3条安全措施：①配伍：凡用附子超过30克时，不 论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制附子毒性；②文火久煎：附子剂 用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2~3次服，煎煮 时间1个半小时左右；③武火急煎：危急濒死心衰病人，使用丸剂破格救心汤时， 则开水武火急煎，随煎随灌（70页）。
以丄3条只是原则性的，具体作法如下：2.1附子用量李可之全书附子案70余则，根据病证的轻重而选择不同的剂量主要分为 以下几种情况：①轻者为阳虚，附子为小剂10克：所谓“阳虚”，仅见阳气某 一方面不足，如缺乳案Z五更泻（95页）、膝关节积液案Z夜尿频多（251页）； 小儿酌减为3〜5克，如婴儿黄疸案（84页）附子用小剂者17例，占总数的 24. 3%o②稍重为阳衰，附子为平剂15〜30克：所谓“阳衰”,是阳气衰弱的证 候群，脏腑功能均受到不同程度的损害如产后阴黃案之脾肾阳衰，寒湿充斥三 焦（173页）附子用平剂者7例，占总数的10%③重者为隐性心衰、格阳. 戴阳证，附子为平剂30克：李可认为，凡亡阳竭阴端倪初露，隐性心衰的典型 证状出现（如动则喘急、胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多， 以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投破格救心汤平剂30克 （6页）笔者注意到，对于格阳、戴阳证，李氏恒用附子30克，如阴盛格阳 案（187页）、肺心病戴阳案（23页）附子用平剂30克者33例，占总数的 47.1%④甚者亡阳.心衰重症，附子为中剂45〜90克：李氏认为，凡亡阳竭阴 Z格局己成、重症心衰，急投破格救心汤中剂（6页）。
如脉管炎合并心肌下壁 梗塞案之附子为60克（64页）附子用中剂者2例，占总数的2. 9%0⑤危者垂 死心衰，附子为大剂100〜200克：李氏认为，破格救心汤用大剂，可挽垂绝之 阳，救暴脱之阴凡内外妇儿各科危急重症，导致心衰休克，现代医院已下发病 危通知的垂死病人，以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，只要心跳未 停，一息尚存者，急投本方大剂，可1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜 转危为安（5页）如无脉垂死案，破格重用附子150克，武火急煎随煎随灌， 终于1小时后起死回生（3页）附子用大剂者11例，占总数的15. 7%o从中可以看出，李可之附子用量，是很严格的他对附子应用，分为阳, 阳衰.格阳、亡阳、垂死之5个等级（6、372页）这是迄今为止，关于附子 证最系统的辨证，应当引起中医界的重视其中附子用平剂（30克）、中剂（45 〜90克），是与《伤寒论》四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基木吻合的至于附子用大剂，那是用于古代Z五脏绝症和七怪脉绝脉等必死Z症，即现代四 医下病危通知书的垂死病人，是对前人和现代医学的突破只有这样客观地分析 其附子用量，用于哪些新领域去解决世界性医学难题，最后也就“见怪”不怪了。
2.2附子煎服法首先是药与水之比例：附子30克者5例，恒加水1500毫升，药与水之比例 最低者为1： 3.5,如休息痢案（149页）；最高者为1： 12,如足心发热案（236 页）；其药与水之比例平均值为1： 7O附子60〜200克者，加水2000毫升者5 例，药与水之比例最低者为1： 2.3,如帅间质纤维化案（32页）；最高者为1： 3.5,如肺间质纤维化案（29页）；其药与水之比例平均值为1： 3.1附子90 〜200克，加水2500毫升者3例，药与水之比例最低者为1： 2.5,如布鲁氏杆 菌病急性心衰案（11页）；最高者1： 3.5,如血栓闭塞性脉管炎案（65页）； 其药与水之比例平均值为1： 3.1其次是煎煮吋间：用于慢性心衰，附子30克 加水1500毫升者，煎煮时间1个半小时左右 附子60〜200克加水2000毫升者, 煎煮吋间2小吋左右；附子90〜200克加水2500毫升者，煎煮吋间3小时左右 用于垂死心衰，附子用大剂则加开水1500毫升，武火急煎，煮沸1刻钟后，随 煎随灌最后是附子的煎服法：附子剂均煎煮1次；用于慢性心衰，文火煮 取500毫升左右，FI分2〜3次服；用于垂死心衰，则开水武火急煎，随煎随灌， 昼夜连进。
从中可以看出，李可附子煎服法亦效法仲景仲景四逆汤类方用生附子治亡 阳急症，加水600毫升，煎煮半小吋左右李氏用制附子大剂治垂死心衰，加开 水1500毫升，武火急煎，1小吋起死冋生仲景用制附子剂，则加水1200〜1600 毫升，文火久煎1个半小时左右；李氏治慢性心衰，附子30〜100〜200克，则 加水1500〜2000〜2500毫升，文火久煎1. 5〜2〜3小吋左右二者之附子剂， 均煎煮1次这些精细之处，最宜深究3关于附子久煎的思考李可用附子重剂治慢性心衰，多加水在2000毫升，久煎在2小时左右由 于煎煮费吋，给患者带来心理压力和生活不便，也使其弟子心有余悸不敢效法 为了解决这个棘手问题，笔者进行深入探索3.1附子免于久煎之依据早在1977年《中药大辞典》就指出，日木将川乌、生附子在加压罐内用1100 公斤/平方厘米40分钟进行处理 此毒性乌头碱己分解 血其毒性则为生药1/150（230页）经过20多年的临床实践，日本又进一步完善了附子高温高压法，即高压1200经2小时可破坏乌头碱之剧毒，这样入汤药毋需先煎、久煎（《中药趣话》109页）3.2 Fl前附子炮制得与失1958年卫生部简化中药商站规格，决定只保留附子的3个品种：盐附子、 黑顺片、白附片。
《中华本草》指出，黑顺片、白附片因加工方法类似，其炮制 詁的总生物碱含量下降为原生药的1/6〜1/9,而毒性双酯型乌头碱含量只相当 于原生药的1/100；盐附子因加工条件比较温和，总生物碱与丄述附片类似，血 毒性双酯型乌头碱比上者高得多（487页）从中可以看出，经过这样炮制，总 生物碱含量只是原生药的1/6〜1/9,那么附子药效流失则为83. 4%〜88. 9%,其 流失的比例是惊人的3.3附子高温高压去毒效果好1997年《小华本草》是集传统药学大成并反映当代科研成果的本草巨著 该书认为，古今对川乌、附子的炮制方法虽然繁多，但归纳说来，可分为浸、泡、 漂等水处理，烘、焙、炮等干热处理，蒸、煮等湿热处理3利啖型这些方法皆 能达到去毒H的但水处理生物碱随水流失较多，药效受到影响；干热处理对总 生物碱含量影响不大，对药效影响较小，血毒性双酯型乌头碱含量相对较高；湿 热处理，特别是热压蒸制处理（即高温高压），总生物碱含量高，毒性双酯型 乌头碱含量低，去毒效果好（479页）3.4附子用压力锅热用处理笔者以《中华本草》附子热压蒸制法为指导，借鉴口本附子高温高压的成功 经验，结合国内现有的条件，对附子进行热压处理设计：3.4.1附子品种的选择H前制附子的商品，主要有盐附子、黑顺片、口附片3利鉴于盐附子的毒 性双酯型乌头碱含量比黑顺片、白附片高，暂不以它为研究对象。
《中药炮制学 辞典》又指出，附子经过浸、泡、漂的炮制过程，损失总生物碱达80%以上，另 外一个流失方面是附子去皮（274页）鉴于白附片去皮，暂不以它为研究对象 最后，确定了黑顺片为设计FI标3. 4.2附子热压吋间的取舍由于黑顺片的炮制过程是取泥附子洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数口，连 同浸液煮至透心捞出水漂，纵切成厚片，蒸熟取出烘至半干，再晒干也就是说， 附子先煮沸至透心约半小吋，再切成厚片蒸熟约半小吋，总共蒸、煮为1小吋 鉴于黑顺片是在常温下蒸煮1小时的，按高温高床应当时间折半，即高温高床2 小吋（日本经验）减去半小时这样一来，黑顺片高温高压吋间就设定为1个半 小吋3. 4.3附子热压前准备工作首先，将黑顺片1公斤放在22型压力锅里，放冷水500毫升拌匀，盖丄锅 盖闷2个半小时每隔15分钟，即翻动一次或颠簸一下；闷半小时后，用根筷 子蘸一滴浸液点在舌尖上，会感到微苦涩；闷1小吋（即第二个半小时），尝后 舌尖有微麻辣感；闷1个半小吋后，会有明显麻辣感；闷2小时后，会有刺舌感， 此时黑顺片已基本闷遂只是大个、片厚的还有破心；闷2个半小时后，尝后会 有针扎感，黑顺片已经没有硬心了，即全部泡软，可进行热压处理。
3. 4.4附子热压操作用22型压力锅，放冷水1000毫升（或24型压力锅，放冷水1200毫升）, 然后放入算子（水要低于算子），铺上己闷好的黑顺片，盖上锅盖，加热至排气 管冒蒸汽吋，扣上限压阀半蒸汽稳定由限床阀处排气时，应立即调低火力，保 持限压阀间歇排气和发生轻微响声一个半小时后闭火，稍停片刻，然后打开锅 盖，凉透后取出烘半干、再晒干这样处理的制附子，入煎剂就可以免于久煎了 注意：如果限压阀不是“间歇排气”，而是“持续排气”，说明火急了，容易烧 干锅3. 4. 5讨论讨论问题：①为什么附子要加水500毫升，多放水不闷得更快吗？制附子， 如同熟地瓜干，是个“慢性子”它和水多少没关系，如用湿手巾包裹，也可以 在同样时间内把它闷透，都得需要2个多小时问题是水放多了，附子闷透后就 会有剩余的浸液，其浸液越多，则有效成分流失的就越多而1公斤黑顺片，放 500毫升水，最后正好被全吸收，说明附子有效成分没有流失，这是炮制的关键 ②为什么要闷2个半小时？热压处理的要求，必须把制附子闷软、没有硬心jflj 个大、。