非计划性拔管87929 非计划性拔管的概述非计划性拔管的概述1非计划性拔管的危害非计划性拔管的危害2非计划性拔管发生的原因非计划性拔管发生的原因3非计划性拔管的预防及处理非计划性拔管的预防及处理4主要内容主要内容 是指为患者治疗需要而留置在患者是指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，体内的各种导管，未经未经医护人员同医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其他意，患者将插管自行拔出，或其他原因（包括原因（包括医护人员操作不当医护人员操作不当））造造成的插管脱落，又称意外拔管成的插管脱落，又称意外拔管非计划性拔管的概念非计划性拔管的概念Unplanned extubation,UEX UEXUEX发生率发生率有文献得出，有文献得出，有文献得出，有文献得出，UEXUEX的发生率最的发生率最的发生率最的发生率最低在荷兰，最高低在荷兰，最高低在荷兰，最高低在荷兰，最高在中国在中国在中国在中国有研究显示，有研究显示，有研究显示，有研究显示，UEXUEX发生率依次发生率依次发生率依次发生率依次为为为为MICU9.5%,MICU9.5%,ICU4.2ICU4.2ICU4.2ICU4.2%,%,SICU2.6%SICU2.6%国外研究显示国外研究显示国外研究显示国外研究显示UEXUEXUEXUEX的发生率在的发生率在的发生率在的发生率在2.8-20.6﹪2.8-20.6﹪2.8-20.6﹪2.8-20.6﹪，也，也，也，也有学者认为在有学者认为在有学者认为在有学者认为在0.7-25%0.7-25%0.7-25%0.7-25% UEXUEX发生率发生率 台湾省一项对成台湾省一项对成台湾省一项对成台湾省一项对成人人人人ICU 1.5ICU 1.5年的调年的调年的调年的调查显示：查显示：查显示：查显示： UEXUEX发发发发生率高达生率高达生率高达生率高达22.5%22.5%，，，，其其其其91.7%91.7%属自行拔属自行拔属自行拔属自行拔管，管，管，管，8.3%8.3%属意外属意外属意外属意外UEXUEX的再插管率的再插管率的再插管率的再插管率为为为为10.3%10.3%有研究指出有研究指出有研究指出有研究指出92%92%92%92%的非计划性拔管的非计划性拔管的非计划性拔管的非计划性拔管属于自己拔管，属于自己拔管，属于自己拔管，属于自己拔管，剩下的剩下的剩下的剩下的8%8%8%8%是意外是意外是意外是意外拔管拔管拔管拔管 常见的留置导管常见的留置导管●鼻胃管鼻胃管●导尿管导尿管●气管插管气管插管●气管切开导管气管切开导管●引流管：引流管：胸腔、腹腔、头部、切口引流管等●静脉导管静脉导管 ……. 胃胃管管 ＞＞气气管插管管插管 ＞＞静脉静脉插管插管 ＞＞尿尿管管 ＞＞引流引流管管UEXUEX的发生顺序的发生顺序 我院我院2015年年UEX的情况的情况 我院我院UEX的情况分析的情况分析 我院我院UEX的情况的情况 甚至危及患者生命导致死亡增加了院内感染的机会重插管率增加可能造成患者的损伤住院天数延长、患者花费增加非计划性拔管的危害非计划性拔管的危害 打击护理打击护理人员自信人员自信心及工作心及工作积极性积极性降低护理降低护理人员绩效人员绩效考核及收考核及收入入导致医护导致医护关系及护关系及护患关系紧患关系紧张张非计划性拔管的危害非计划性拔管的危害 全面质量管理，（全面质量管理，（TQMTQM，，Total Quality ManagementTotal Quality Management））指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。
意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径TQM五要素五要素Ø 人，人，ManØ 机，机，MachineØ 料，料，MaterialØ 法，法，MethodØ 环，环，Environments 人人护士护士医生医生患者患者或家属或家属插管方插管方式式肢体约束肢体约束无效无效护患护患配比配比不足不足管路固定管路固定无效无效非计划性拔管原因分析鱼骨图非计划性拔管原因分析鱼骨图舒适改变舒适改变环环料料法法意识障碍意识障碍依从性差依从性差未适度未适度镇静镇痛镇静镇痛延迟拔管延迟拔管操作疏忽、操作疏忽、移动不当移动不当沟通沟通不到位不到位评估、观察评估、观察不到位不到位知识、经验知识、经验不足不足ICU特特殊环境殊环境导管材导管材质型号质型号 躁躁躁躁动动谵谵妄妄妄妄意意意意识识障碍障碍障碍障碍麻醉未醒麻醉未醒麻醉未醒麻醉未醒紧张紧张害怕害怕害怕害怕舒适度差舒适度差舒适度差舒适度差年年年年龄龄依从性差依从性差依从性差依从性差无法与医无法与医无法与医无法与医务务人人人人员员沟通沟通沟通沟通原因分析原因分析—患者方面患者方面 ✤✤评估能力不足，观察不到位，交接班不到位评估能力不足，观察不到位，交接班不到位。
✤✤知识经验不足、巡视不及时知识经验不足、巡视不及时年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够动巡视不够✤✤沟通宣教不到位沟通宣教不到位病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管原因分析原因分析—医护方面医护方面 ✤✤缺乏有效的导管固定缺乏有效的导管固定▲▲胃管、经口气管插管的导管固定或胶带易被患胃管、经口气管插管的导管固定或胶带易被患者者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；牢；▲▲扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；动而变得松脱；▲▲气管插管气囊漏气、充气不足时易在外力作用下气管插管气囊漏气、充气不足时易在外力作用下致导管脱落；致导管脱落；▲▲中心静脉置管、引流管未用缝线固定，以致病人中心静脉置管、引流管未用缝线固定，以致病人活动时在较强的外力作用下脱落。
活动时在较强的外力作用下脱落原因分析原因分析—医护方面医护方面 原因分析原因分析—医护方面医护方面✤✤护理操作不当、移动疏忽护理操作不当、移动疏忽▲▲护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作时动作不当或用力过猛会致使导管被牵拉过度而脱时动作不当或用力过猛会致使导管被牵拉过度而脱出▲▲在转运或送患者做检查需搬动患者时动作不协调，在转运或送患者做检查需搬动患者时动作不协调，也会使导管牵拉脱出也会使导管牵拉脱出 原因分析原因分析—医护方面医护方面✤✤缺乏有效的肢体约束缺乏有效的肢体约束 多篇文献报道，因四肢未加约束或约束不当而自多篇文献报道，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的行拔管的占占UEXUEX患者的患者的16.816.8～～90.32%90.32% 有研究认为：约束可以造成患者压力和焦虑，是导致有研究认为：约束可以造成患者压力和焦虑，是导致UEXUEX发发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况 有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使动使UEXUEX事件上升。
事件上升 到底该怎样使用约束，有待进一步探讨到底该怎样使用约束，有待进一步探讨 原因分析原因分析—医护方面医护方面✤✤未适度镇痛镇静未适度镇痛镇静多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂或镇静不到多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率高位的患者拔管率高Shu—Hui Yeh等人在文献中指出：等人在文献中指出：“疼痛引起的焦虑疼痛引起的焦虑和躁动是导致和躁动是导致UEX的主要原因，我们的研究结果中的主要原因，我们的研究结果中UEX发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当地使用镇静剂患者很少能适当地使用镇静剂” 原因分析原因分析—医护方面医护方面✤✤缺乏拔管的评估意识缺乏拔管的评估意识RazekRazek等等9 9人对人对SICU 1178SICU 1178例气管插管的患者进行回顾性调查发例气管插管的患者进行回顾性调查发现，现，1818个月期间发生了个月期间发生了6161次次UEXUEX，，64%64%的患者不需要再插管，的患者不需要再插管，3333例是在脱机的时候，其中例是在脱机的时候，其中5%5%需要再插管，总体计算需要再插管，总体计算85%85%是是在脱机过程中发生的，不需要再插管。
在脱机过程中发生的，不需要再插管国内的研究也提示撤机过程中发生非计划性拔管的患者大多可国内的研究也提示撤机过程中发生非计划性拔管的患者大多可以更早拔管以更早拔管因此，因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间、是减少机械通气时间、降低住院花费和减少降低住院花费和减少UEXUEX发生的重要措施之一发生的重要措施之一 原因分析原因分析—时间方面时间方面▲▲夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，通气不足，CO2潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍觉等精神障碍▲▲由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者躁动，由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者躁动，夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为发生夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为发生意外拔管的高危时段意外拔管的高危时段▲▲中、晚、夜班护士少，工作繁忙巡视不到位（调中、晚、夜班护士少，工作繁忙巡视不到位（调查发现查发现43%发生在夜间，发生在夜间，77%发生于护士不在床旁发生于护士不在床旁时 原因分析原因分析—导管方面导管方面 ▲▲理化特征：导管材质、粗细、软硬度、导热性理化特征：导管材质、粗细、软硬度、导热性及对组织的化学刺激性等，不同理化特征的导管及对组织的化学刺激性等，不同理化特征的导管材料对患者造成的不适感程度不同。
材料对患者造成的不适感程度不同▲▲导管的置入位置：研究显示，经鼻气管插管比经导管的置入位置：研究显示，经鼻气管插管比经口气管插管口气管插管UEXUEX发生率要低发生率要低 预则立，不预则废预则立，不预则废 ----《《礼记礼记.中庸中庸》》 UEXUEX的防范对策的防范对策规范护理规范护理操作程序操作程序相关知识的培训相关知识的培训意外脱管危意外脱管危险因素的评估险因素的评估合理使用镇静合理使用镇静镇痛剂镇痛剂及时有效的及时有效的肢体约束肢体约束沟通沟通有效的导管固定有效的导管固定 一、评估一、评估✤评估内容：病人的意识状况、管道固定情况、评估内容：病人的意识状况、管道固定情况、疼痛、耐受程度，不同部位置管对病人的影疼痛、耐受程度，不同部位置管对病人的影响，并采取相应的护理措施响，并采取相应的护理措施✤正确掌握评估的时机：入院时；转入时；搬正确掌握评估的时机：入院时；转入时；搬动时；翻身时；改变床头高度时动时；翻身时；改变床头高度时 二二、有有效的导管固定效的导管固定✤妥善固定妥善固定 是预防是预防UEX的坚实基础的坚实基础✤二次固定二次固定 选择合适的胶带选择合适的胶带 正确的操作流程正确的操作流程 预防导管固定预防导管固定 导致的压疮！导致的压疮！ 三、三、合理使用镇静镇痛合理使用镇静镇痛✤国内外的镇痛与镇静管理指南均明确指出：国内外的镇痛与镇静管理指南均明确指出：给予患者充分的镇痛治疗应是所有镇痛镇静给予患者充分的镇痛治疗应是所有镇痛镇静方案中的第一步，即方案中的第一步，即基于镇痛的镇静基于镇痛的镇静。
达到理想镇痛、镇静水平达到理想镇痛、镇静水平 ✤患者对疼痛的患者对疼痛的自我描述自我描述被认为是被认为是“金标准金标准”✤对于因镇静、机械通气、对于因镇静、机械通气、昏迷等无法自我表达的危重昏迷等无法自我表达的危重患者推荐使用非言语疼痛评患者推荐使用非言语疼痛评估工具估工具 ·重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具（（Critical care Pain Observation Tool CPOT）） 疼痛评估疼痛评估 四、四、有效的肢体约束有效的肢体约束✤适当约束适当约束✤肢体约束可以限制肢体的肢体约束可以限制肢体的活动，是降低活动，是降低UEX的重要措施的重要措施✤约束不是目的，是确保患者约束不是目的，是确保患者安全的措施之一，患者家属知安全的措施之一，患者家属知情同意 ✤患者的挣扎、肢体活动都会影响固定效果，患者的挣扎、肢体活动都会影响固定效果，至少每小时观察固定和局部皮肤、循环情况至少每小时观察固定和局部皮肤、循环情况✤已有约束者及时观察和评估；更换体位改变已有约束者及时观察和评估；更换体位改变床头高度后要检查约束的可靠性床头高度后要检查约束的可靠性✤因此，应明确约束方法、固定和放松指征。
因此，应明确约束方法、固定和放松指征保证在放松约束前评估拔管的可能性，并采取保证在放松约束前评估拔管的可能性，并采取适当的替代措施适当的替代措施 有效约束有效约束必须做到勤巡视、勤检查、勤必须做到勤巡视、勤检查、勤调整，才能保证调整，才能保证“有效有效”二字 五、沟通沟通✤✤对于意识清楚的病人，应加强宣传教育，讲对于意识清楚的病人，应加强宣传教育，讲解其所置导管的意义及脱管的危害，床上活解其所置导管的意义及脱管的危害，床上活动的注意事项，提高管道的自我维护能力动的注意事项，提高管道的自我维护能力✤✤老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，有效的触摸能安抚病人的情于易激惹状态，有效的触摸能安抚病人的情绪✤✤气管插管或气管切开的病人有语言障碍，应气管插管或气管切开的病人有语言障碍，应多与病人沟通，加强心理护理多与病人沟通，加强心理护理 不可忽视与医生的沟通不可忽视与医生的沟通✤✤每班与医生共同评估留置管道的必要性每班与医生共同评估留置管道的必要性✤✤及时与医生交流，了解医生对患者每日的医及时与医生交流，了解医生对患者每日的医疗目标，以及每班护士所要达到的目标。
疗目标，以及每班护士所要达到的目标 六、规范护理操作程序规范护理操作程序✤及时修订各项护理工作操作流程及质量标准及时修订各项护理工作操作流程及质量标准✤严格遵守操作规程严格遵守操作规程 交接班时关注管道情况交接班时关注管道情况 变换体位时保持一致变换体位时保持一致 气管插管口护时双人操作气管插管口护时双人操作 ✤加强最易脱管环节的防护，制定加强最易脱管环节的防护，制定防范措施防范措施▼▼病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻身或移病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻身或移动患者时是非计划性拔管易发生的环节动患者时是非计划性拔管易发生的环节▼▼意识障碍病人、小儿高龄病人及曾有过意外拔管经历的意识障碍病人、小儿高龄病人及曾有过意外拔管经历的病人是发生非计划拔管的高危人群病人是发生非计划拔管的高危人群▼▼清晨、中午、晚夜间等时段容易发生非计划性拔管清晨、中午、晚夜间等时段容易发生非计划性拔管 七、相关知识的培训相关知识的培训✤认知培训认知培训✤评估技巧的培训评估技巧的培训✤护理对策培训护理对策培训 降低非计划性拔管的措施降低非计划性拔管的措施✤充分评估充分评估✤科学有效固定科学有效固定✤合理使用镇痛、镇静药物合理使用镇痛、镇静药物✤加强管道护理加强管道护理，提高置管患者舒适度，提高置管患者舒适度 ✤加强患者心理护理和健康宣教加强患者心理护理和健康宣教✤开展护理业务学习，增强安全意识开展护理业务学习，增强安全意识✤加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力✤加强高危时段的防护，重点患者，重点交班。
加强高危时段的防护，重点患者，重点交班 UEX的处理流程的处理流程✤✤首先采取应急措施首先采取应急措施✤✤汇报医生、配合处理汇报医生、配合处理✤✤严密观察病情变化，做好记录严密观察病情变化，做好记录✤✤报告护士长报告护士长✤✤填写填写《《不良事件上报表不良事件上报表》》，上报护理部，上报护理部✤✤全科讨论分析找出原因，吸取教训全科讨论分析找出原因，吸取教训 立即通知医生立即通知医生气管插管滑脱气管插管滑脱脱出管道小于脱出管道小于5cm，放出气囊内，放出气囊内气体，吸气体，吸净气管插管内和口、鼻气管插管内和口、鼻腔内痰液，重新将气管插管腔内痰液，重新将气管插管轻轻送入并听双肺呼吸音是否送入并听双肺呼吸音是否对称脱出管道大于脱出管道大于5cm，放出气囊内，放出气囊内气体，在医生指气体，在医生指导下立即拔出气下立即拔出气管，吸管，吸净口、鼻腔内痰液，根据口、鼻腔内痰液，根据病情病情给予予简易呼吸气囊或有效吸易呼吸气囊或有效吸氧观察病人呼吸状况，察病人呼吸状况，监测血氧血氧饱和度及血气分析如果呼吸不和度及血气分析如果呼吸不平平稳，氧，氧饱和度持和度持续低，病人低，病人烦躁可考躁可考虑重新插管。
重新插管UEX的的处理理 窦道道形成后形成后导管管脱落，脱落，应更更换导管重新置入，确管重新置入，确定气管切开管位定气管切开管位置，置，预约床旁胸床旁胸片切口未形成切口未形成窦道，道，立即立即报告医生，告医生，给予予简易呼吸囊易呼吸囊辅助助呼吸，密切呼吸，密切观察病察病情情变化，同化，同时做好做好再切开用物准再切开用物准备气管切开气管切开导管滑脱管滑脱UEX的处理的处理 深静脉置管滑脱一旦一旦发生深静脉置生深静脉置管脱落，立即予多管脱落，立即予多层无菌无菌纱布覆盖穿布覆盖穿刺点并加刺点并加压止血止血重新建立静脉通路保重新建立静脉通路保证治治疗按按时执行行密切密切观察病人生察病人生命体征的命体征的变化化根据病情需根据病情需要重新置管要重新置管UEX的处理的处理 立即按压伤口，采取半卧位立即按压伤口，采取半卧位观察病人的生命体征及专科观察病人的生命体征及专科症状症状报告医生，协助医生重新置入报告医生，协助医生重新置入引流管或停止引流，处理局部引流管或停止引流，处理局部引流口严禁将脱出的腹管重新插入严禁将脱出的腹管重新插入腹腔做好护理记录、上报做好护理记录、上报腹腔引流管滑脱UEX的处理的处理胸腔闭式引流管滑脱立即将原胸管插入处皮肤双立即将原胸管插入处皮肤双层对捏，协助病人保持半卧层对捏，协助病人保持半卧位。
协助医生对伤口进行消毒处理，协助医生对伤口进行消毒处理，凡士林纱布覆盖凡士林纱布覆盖 包扎伤口，包扎伤口，终止引流或重新置入引流管终止引流或重新置入引流管报告医生，监测病人的呼吸、报告医生，监测病人的呼吸、心率及氧分压，并给予吸氧心率及氧分压，并给予吸氧严禁将滑脱的胸管重新插入严禁将滑脱的胸管重新插入胸腔，做好护理记录及上报胸腔，做好护理记录及上报 导致患者意外拔管的原因是多方面的，发生导致患者意外拔管的原因是多方面的，发生意外拔管后果严重，轻者增加其痛苦及医疗意外拔管后果严重，轻者增加其痛苦及医疗费用，严重者导致患者的死亡，也给医疗纠费用，严重者导致患者的死亡，也给医疗纠纷留下隐患护理人员应高度加强责任心，纷留下隐患护理人员应高度加强责任心，有效地减少导管护理中的盲目性和被动性，有效地减少导管护理中的盲目性和被动性，告别意外拔管，将非计划拔管率降到最低限告别意外拔管，将非计划拔管率降到最低限度，提高管路护理质量度，提高管路护理质量小结小结 13. 行动是治愈恐惧的良药，而犹豫、拖延将不断滋养恐惧6. 人性最可怜的就是：我们总是梦想着天边的一座奇妙的玫瑰园，而不去欣赏今天就开在我们窗口的玫瑰。
4. 懦弱的人害怕孤独，理智的人懂得享受孤独5、当你感到悲哀痛苦时，最好是去学些什么东西学习会使你永远立于不败之地12. 疑惑足以败事一个人往往因为遇事畏缩的原故，失去了成功的机会最好的好人，都是犯过错误的过来人;一个人往往因为有一点小小的缺点，更显出它的可爱15. 孤独是空气，你呼吸着它而感觉到自己存在8. 时间不可空过，惟用之于有益的工作;一切无益的行动，应该完全制止10. 滴水能穿石，只因为它永远打击同一点14. 有两个独立的房间，在各自房间里工作，一起找个地方吃晚饭，散步的时候能够有很多话讲，拥抱的时候在一起的时候觉得安全，不彼此表白，表白是变相的索取，不会太想对方，累的时候，知道他就是家5. 只有经历过地狱般的折磨，才有征服天堂的力量，只有流过血的手指，才能弹出世间的绝唱10、权威是你把权给别人的时候，你才能有真正的权利，你懂得倾听懂得尊重，承担责任的时候，别人一定会听你，你才会有权威19. 过去不等于未来，没有失败，只有暂时停止成功12. 世界原本就不是属于你，因此你用不着抛弃，要抛弃的是一切的执着万物皆为我所用，但非我所属5. 这或许是人的自然倾向，这样的话，结婚时为了年老后的保险。
表面上是相爱，其实是衰老之后的一种保险11. 这个世界并不是掌握在那些嘲笑者的手中，而恰恰掌握在能够经受得住嘲笑与批评忍不断往前走的人手中8. 劳动是知识的源泉;知识是生活的指南16. 你可以选择这样的“三心二意”：信心、恒心、决心;创意、乐意7. 品味生活，完善人性存在就是机会，思考才能提高人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己5. 成功者不是比你聪明，只是在最短的时间采取最大的行动15. 苦忆旧伤泪自落，欣望梦愿笑开颜18、挫折其实就是迈向成功所应缴的学费15. 孤独是空气，你呼吸着它而感觉到自己存在。