病历书写 赣南医学院 罗飞概 述 •定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检 查、实验室和其他检查获得的资料经过归 纳、分析、整理，按照规定的格式而写成 的；是关于病人发病情况，病情发展变化 ，转归和诊疗情况的系统记录 概 述 •病历的重要性： • 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基 本资料 • 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 • 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 • 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医 疗质量、 学术水平的内容 概 述 病历书写的种类： • 住院病历 完整病历、入院记录、首次 病志、病程记录、会诊记录、转科记录、 出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记 录等 • 门诊病历（包括急诊病历）病历书写的基本要求 内容要真实： • 格式要规范：传统病历与表格式病历 • 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和 医学术语，通用的外文缩写和无正式译名 的症状、体征、诊断可使用外文 • 填写内容要全面、及时： • 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水 书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、 涂等方法掩盖原来的字迹。
完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度完整病历的格式（二） • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统查询 • 个人史 • 婚姻史 • 月经史、生育史 • 家族史完整病历的格式（三） • 体格检查 专科情况 • 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结 果） • 摘要 初步诊断: 主 诉（一） • 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（ 起病 到就诊的时间） 内容： • 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 • 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺） 、水肿、腹部膨隆等 • 4．其他：消瘦、食欲不振主 诉（二） 要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为1h— —急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词主 诉 （三） 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音， 近2周出现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20 年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用:体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年现 病 史（一） 是病史中的主体部分是病人本次 患病的全过程：即疾病发生、发展 、衍变及诊疗的经过 现 病 史（二） 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓 解或加剧的因素现 病 史（三） （1）部位：上腹痛—— 考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛—— 阑尾炎 （2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵 发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解现 病 史（四） 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。
如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能现 病 史（五） 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是 鉴别诊断的依据 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重—— 可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（ 如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴 性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴 别意义在病历中应记述 现 病 史（六） 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检 查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗 效，有无不良反应 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡 眠、体力、体重的变化 咯血、发热等 不能放在此处描述既 往 史 1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核 、伤寒、痢疾等。
3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等系统查询 • 头颅五官 • 呼吸系统 • 心血管系统 • 消化系统 • 泌尿生殖系统 • 内分泌系统与代谢 • 造血系统 • 肌肉与骨关节系统 • 神经系统 • 精神状态个人史、婚姻史、月经生育史 1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物 接触，有无重大精神创伤性病冶游史 2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3．月经、生育史： 经期（天） 初 潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味） 孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产） ；计划生育家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、 肿瘤等 2、直系亲属死亡的原因体 格 检 查 • 生命体征：T P R BP • 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 • 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 • 淋巴结: • 头颅、五官： • 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。
• 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔 （大小、对光放射） • 耳：分泌物、乳突压痛、听力 • 鼻、副鼻窦： • 口、牙、咽、扁桃体：体 格 检 查 • 颈、气管、甲状腺、颈静脉 • 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、 听诊 • 心：视、触、叩、听诊 • 血管：脉搏、周围血管征 • 腹部：视、触、叩、听诊 • 脊柱四肢： • 肛门、外生殖器： • 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 • 专科情况：实验室检查结果 • 三大常规等 重要的阳性及阴性检 查结果 • 特殊检查摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资 料摘要综合，提示诊断的依据 其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容 • 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 • 主诉 • 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 • 体格检查：主要的阳性和阴性体征 • 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结 果） • 初步诊断。