葛根黄芩黄连汤证仲景原文：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之34）中心问题：葛根黄芩黄连汤的辨证要点、临床运用思路如何？ 病案一【病史资料】（引自《中国中医急症》2004,13（1））刘某，男性，32 岁，2001年 8月16日就诊现病史：发热畏寒，恶心、呕吐胃内容物 2次，腹痛、腹泻水样便 5 次1d前在外就餐后夜间突然呕吐，腹痛腹泻，自服氟哌酸胶囊、黄连素片 2次，疗效不显感腹痛腹泻加重，大便可见粘液，里急后重，伴头昏身软，发热畏寒，口干渴既往史：无特殊体检：患者面色无华，神疲，腹部压痛以左下腹明显，肠鸣亢进，舌红，苔黄，脉数； T39.2℃特殊检查：血WBC13×109 /L、N 0.88，大便常规见粘液便，脓细胞 （＋＋＋），白细胞（＋＋＋），红细胞（＋），巨噬细胞 1－3 个辨证论治思路】一、主证分析患者有明显的表证发热畏寒，如原文中所指出“表未解也”；下利数次，自服药无效，正为“利遂不止”；便中有红细胞，白细胞，正如中医所言“下痢赤白”，是由外感时邪疫毒，侵袭人体，加之饮食不节与饮食不洁，邪从口入，滞于脾胃，积于肠腑饮食、湿热积滞其中，与气血胶结，传导失常，脂络受伤，遂成痢疾。
二、证型分析患者的腹痛，里急后重本身就是一种湿热互结的体现，火性急，暴注下迫，故里急下利湿为阴邪，重浊粘滞，下重难通，壅遏气机，气机不畅，则有腹痛患者的舌红苔黄脉数亦清晰的表明此证属热三、立法处方葛根芩连汤为《伤寒论》中治疗表证未解，里热挟表邪下利之证的名方，加减用于此处正合清热止利，表里双解之意，即葛根25g，防风15g，金银花 20g，黄芩15g，黄连10g，甘草 10g，白芍15g，木香 15g，当归10g，藿香15g，大黄6g，白头翁20g每日 1 剂，分早中晚 3次服用，并嘱其饮食清淡，忌生冷辨治结果与思考】 如单从患者呕吐，腹泻来看此证，有可能误诊为泄泻见此证须着重抓住患者主证里急后重、痢下赤白脓血，注意泄泻无里急后重，一般少有腹痛或发热，病势轻浅；而痢疾大便次数增多而量少，下痢赤白脓血便，有里急后重，伴腹痛、发热，病势重，病位涉及脾、胃、肝、肾，当以清热解毒化湿为法需要指出的是，泄泻与痢疾二者在一定条件下可以相互转化，或先泻后痢，或先痢后转泻一般认为先泻后痢者病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后滞者难治方中葛根清热解毒，升发脾胃清阳之气而治下痢；黄芩、黄连清热燥湿；甘草和中止痛。
腹胀腹痛甚者加木香、白芍、厚朴调气和血止痛；食积腹胀拒按者加神曲、麦芽、槟榔行气导滞；头身重困、呕吐者加藿香、紫苏梗、制半夏、苍术、厚朴解表除湿，和胃理气；热毒甚加白头翁、金银花、黄柏、秦皮加强清热解毒止痢之功效；湿热甚加当归、大黄、槟榔、木香、白芍行气和营、清热解毒药吻病机，其效佳良3d 后复诊，症状、体征消失，仍感口淡乏味，不思饮食，查血白细胞分类计数及大便常规恢复正常，继以健脾除湿和胃方药 3 剂而病愈转归及对策】转归一：本证一般预后良好经过正确治疗可在两周左右痊愈，一般说来能食者轻不能食者重，有粪者轻无粪者重，不发热者轻发热者重转归二：迁延日久两个月以上或至数年，反复不愈，可考虑用附子理中汤或连理汤等治疗病案二【病史资料】（引自《中医研究》2005,18（4））患者,男,41岁，于2004－8－12初诊现病史：发热1周，,头痛如劈,以前额痛,痛连双目，鼻干而热,后项拘急不适,伴胸闷而气短,恶心,呕吐纳差,大便溏薄,双小腿肌肉酸胀曾予头孢曲松钠联合洛美沙星抗炎治疗,患者热退，停药3d后,复发热再用此法无效既往史：无特殊体检:体温40.5℃,,舌质红,苔黄而厚腻,脉濡特殊检查：查血常规,肝肾功能等常规检查无特殊。
脑脊液示潘氏试验阳性辨证论治思路】一、 主证分析患者主证明显，为中医的头痛证，是因外感或内伤，致使脉络绌急或失养，清窍不利所引起的以病人自觉头部疼痛为特征的一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生在多种急慢性疾病中，也是某些相关疾病加重或恶化的先兆二、 证型分析患者头痛如劈，以前额痛为主，正是阳明经所行之处，由湿热内蕴,风火上攻所致，为阳明风燥,太阴湿热之阳明头痛三、立法处方拟清热祛湿,疏风柔筋为法,方用葛根芩连汤加味，葛根、黄芩、黄连、神曲、藿香、厚朴、六一散、青蒿2剂,水煎服嘱1剂连煎3次,第1剂轻煎,以取药性透邪出表;第2剂浓煎,取药性内清其里;第3剂取汁频服以增加药效辨治结果与思考】《医学入门》言:“葛根浮而微降,阳中阴也,足阳明经药，盖解肌发汗,目痛鼻干,身前大热，烦闷欲狂,头额痛者阳明症也,可及时用之”并有歌诀云:“葛根甘平善解肌,阳明关额痛乃宜,沤渴泻痢酒毒解,痹风胁痛亦能医”由此可见,本方以入阳明经葛根为主药,功能滋养津液,柔筋脉,而本方主治为阳明经之表证,又因阳明之上燥气主之,故其病性为风燥,而足阳明胃经,起于鼻旁(迎香),挟鼻上行,相交于鼻根部,旁行入目内眦,与足太阳膀胱经脉相会,下行沿鼻外上齿中,还出,环口绕唇,下交承浆,分别沿下颌的后下方,经大迎,过耳前,沿发际至于前额，故其主症可以表现前额痛连后项,目痛而鼻干,苔白或薄黄,舌正常或偏红,脉浮。
本方由于其病势表现为由伤寒邪气由阳入阴,内犯太阴,故其症状表现可以为热利下迫,里急后重,或伴喘促汗出,而舌质红,苔可黄腻服方1剂后,患者次日即热退,头痛骤减,但感有头晕不能站立,后项拘急不适感无缓解,继服第2剂,患者唯觉后项拘急不适，为筋失柔润所致,在上方中去青蒿,加白芍,继服3剂,症状消除,黄腻舌苔消除大半,脉转微弦继用三仁汤调理1周后出院转归及对策】外感头痛一般病程短，治疗较易，预后较好；内伤头痛，一般病程较长，反复不愈，治疗较难有些头痛，因风火上扰，或阳亢化风，可并发中风、目盲或眩晕等病应注意休息，不宜食用炸烤辛辣的厚味食物，以防生热助火，有碍治疗，同时限制烟酒若患者精神紧张，情绪波动，可疏导劝慰以稳定情绪在头痛缓解后应注意情志、饮食及寒温等的调护，以防复发 理论探讨一． 方解：葛根味辛性凉，其气轻浮，既可净表邪，解肌热，又可清肠热，止烦渴，而且最能升发脾胃清阳之气，故为治泄泻之圣药黄连苦寒，苦能胜湿，寒能胜热，能降一切有余之实火，在上清风木之目疾，中以降肝胃之呕吐，下以通腹痛之滞利，故为治痢之最金代.刘完素曰：“古方以黄连为治痢之最，盖治利惟宜辛苦寒药，辛能发散，开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已。
诸苦寒药多泄，惟黄连、黄柏性冷而燥，能降火去湿而止泄利，故治痢以之为君芩连苦寒，降火去湿而止泄利；炙甘草，扶正益气，调补下利之虚诸药共奏表解里清，利止喘平，表里双解之功从本方用药分析，此证乃表邪为少，里热居多，故表里证之比，以三表里七为宜二． 现代应用：现代临床本方常用于治疗急性肠炎、菌痢、小儿腹泻、慢性结肠炎、肠伤寒、小儿麻痹症等现代药理实验研究表明，黄连、黄芩均有显著的抗病原微生物作用，而以黄连为强，黄连对多型痢疾杆菌，伤寒、副伤寒杆菌以及多种其它病原微生物均有强烈的抑制和杀灭作用黄芩还能显著抑制变态反应性炎症，并有明显的抗过敏作用本方临床治疗脉结代有效，而对其组成各药的抗心律失常作用多有研究 医案选读： 《江西中医药》1963；<8>，21 张志民医案:陈某某，男，5岁昨晚发烧，今晨未退，呕吐二次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黄，脉沉数认为均系胃肠症状，病属在里经西医诊断为急性胃肠炎 与葛根芩连汤，3剂而愈 3。