吞咽功能临床评估姓名：年龄： 性别： 联系 ：科室： 床号： 住院号： 评估日期： 临床诊断: 发病日期： 影像学诊断： 患者主诉管道： 口鼻饲管 口胃造痿 口气管套管/插管 口呼吸机 口吸痰器 口心电监护进食方式： 口经口 口管饲 口其彳 使用餐具： 口筷子 口勺子 口其彳 进食所需时间：口 >60min □ 30min ~60min □ <30min进食时辅助： 口自理 口局部辅助 口完全依赖呛咳： 口无 口偶尔 口频繁主 呛咳发生时间：口进食前 口进食中 口进食后反流：口鼻：口无 口偶尔 □明显观□ 口腔：口无 口偶尔 口明显* 痰液： 口无 口有资最近三个月是否发热：口无 口有 料体重是否减轻： □否 □是 S□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题□胃食管反流性疾病BxE□哽噎感既□短暂性缺血发作，脑血管意外仕 木日□其它神经疾病 相¥□认知障碍关□手术史病ch□化疗/放疗史□误吸/吸入性肺炎□气管套管存在或其它影响吞咽的情况□其它 目前影响吞咽功能的药物使用情况：□无/有 客 观 资料O评估体位□端坐位 口半卧位 口其他 根底状态意识障碍程度：□清醒 口嗜睡 口浅昏迷 口深昏迷精神状态：口正常 口稍差 口很差颈部活动：□正常□异常口左侧屈 □右侧屈 口前屈 口后伸 口左旋 口右旋呼吸功能呼吸类型：□胸式 口胸腹式呼吸次数： 次/分最长呼气时间：口配合 口不配合 秒口颜面功能面部观察：口角下垂L/R_ 眼睑下垂L_/R_ 麻痹L_/R_痉挛L_/R_ □面具脸 口鬼脸 口抽搐口腔内部观察：口配合 口不配合□完整 口缺如□清洁 口痰液黏附 口食物残留 口溃疡□结痂 口炎症 口出血□牙齿正常 口牙齿缺如 口牙齿松动 口假牙□假牙配戴情况及更换时间： 下颌运动：口配合 口不配合张口幅度： cm下垂a b c d e 咀嚼a b c d e唇运动：口配合 口不配合流涎a b c d e 唇拢a b c d e 唇缩a b c d e 鼓腮a b c d e舌运动：口配合 口不配合伸舌a b c d e 摆左a b c d e 摆右a b c d e 舔上唇a b c d e 舔下唇a b c d e软腭运动：口配合 口不配合提升a b c d e喉功能最长发音时间：口配合 口不配合 秒音质：口配合 口不配合口正常 口嘶哑 口震颤 口明显异常自主咳嗽：口配合 口不配合□马上 口推迟□强烈 口减弱 口缺失自主清嗓：口配合 口不配合□马上 口推迟□强烈 口减弱 口缺失相关反射咽反射 实用文档 口正常 口活泼□减弱□缺失呕吐反射□正常□活泼□减弱□缺失咳嗽反射□正常□减弱□缺失客观资料O吞咽功能检查吞咽动作□ <2cm □ N2cm □ 无动作口反复唾液吞咽试验□ 5-8次 □ <5次 口无口饮水试验□ I级 □ II级 口 m级 □ W级 □ V级口简易吞咽诱发试验口正常 □异常口染色试验口正常 口异常 口颈部听诊口正常 □异常直接摄食评估进食评估场所□治疗室 □病房 口其他 进食体位□端坐位 口半卧位 □其他 食物选择□冰块无需检查/正常范围/损伤记录〔请描述］ □水〔稀流质〕无需检查/正常范围/损伤记录〔请描述］ □浓流质无需检查/正常范围/损伤记录〔请描述］ □糊状食物无需检查/正常范围/损伤记录〔请描述］ □固体无需检查/正常范围/损伤记录〔请描述］ □ 其他无需检查/正常范围/损伤记录〔请描述］ 一口量 ml食物放入口中位置吞咽姿势□低头 口左转头 口右转头 口仰头□左侧头口右侧头吞咽启动时间口正常 口延迟吞咽方式□ 一次吞咽 口屡次吞咽 口交互吞咽食物漏出唇外口有 口无发生呛咳□有咳嗽力量 口强烈 口减弱咳嗽反响时间 □马上□推迟□无吞咽后声音的改变□有 □无口腔残留量口无 □少 口多食物反流口无 口口腔 口咽腔 口鼻腔咽部残留感口无 口有咳出痰中是否带有所 进食的食物口无 □少 口多评估A□病人存在〔□严重口中等口轻微〕的口腔期吞咽困难请描述 □病人存在〔□严重口中等口轻微〕的咽腔期吞咽困难请描述 □病人没有临床误吸的病症和体征□病人存在明确的临床误吸体征□其他： 功能性经口进食分级：口 1级口 2级口 3级口 4级口 5级口 6级口 7级预后〔选一项〕：口很好 口好 口一般 口差影响因素： 目标短期目标： 远期目标： 方案P□不能经口进食，改变营养方式□能经口进食以下食物：口冰块 口水〔稀流质〕 口浓流质 口糊状食物 口固体食物 口混合物□需进行进一步检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)□吞咽造影检查(FESS)□固态咽腔测压□需要进行吞咽治疗—次/周，持续—周，目标如下：□增加口腔吞咽器官的运动功育 □增加病人吞咽过程中的气道保护功能 □增加咽的功能 □提供应病人或照顾者平安的吞咽技巧 □其它： 。