附件1: NBQS 植 T-R78出口植物源性食品原料种植基地检验检疫备案申请表生产加工企业名称： 生产加工企业地址： 产品类别： 基地名称： 基地地址： 申请日期： 年 月 日宁波 出入境检验检疫局印制# —填写说明1. 种植基地应该按照规定逐项填写本表，一式三份，文字简 练、清楚，内容真实2. 出口植物源性食品生产加工企业审查后，应当签署是否同 意向检验检疫机构备案的意见和与备案单位的关系3. 本表由出口植物源性食品生产加工企业在申请基地备案 时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构出口植物源性食品生产加工企业信息申 请 企 业企业名称（中英文）企业地址（中英文）卫生注册/登记号有效期限年 月 日至年 月 日企业负责人联系e-mail地址企业 基地 管理 权限 类别□自有基地（需有基地所有权证明材料，共 份）□合同基地（需提供与土地种植户的基地管理合同，共 份；种植户的土地承包合同， 共份）0□其他：企业 基地 管理 能力基地管理组织（部门）情况组织管理制度（基地方面）基地管理人员状况植保员姓名培训机构植保员证号农业化学品残农用化学品种类及控制措施培训计划（含种植及管理、农用化学品安全使用等内容）留控 制措 施基地监管（农用化学品使用、原料安全采收等措施）基地异常情况监控及应急措施农业 化学 品残 留控 制措 施异常情况报告措施原料验收、溯源管理措施残留检测自控措施疫病疫情发生与防治的报告制度其它方面提供 的文 件清 单（基地 管理 制度 方面）申请企业承诺：1. 本企业所提供的出口种植基地备案申请材料属实，否则责任自负。
2. 加强备案种植基地的日常监管，确保备案种植基地符合相关要求3. 认真执行和落实农残检测自控措施4. 不收购、加工非备案种植基地或非本企业自控基地原料冒充备案种植基地原料5. 严格执行全过程溯源管理申请企业负责人签字:出口植物源性食品原料种植基地信息概况基地名称仲英文）基地地址 仲英文）基地负责人联系土地总面积亩预计 年种植面积亩基地形式土地面积自有基地合同基地其它形式（亩）基地总地块数量及详细信息（地块代号、种类、责任人、联 系方式、地块面积、预计鲜品'、、/■» 1=1. \产量）环境 状 况周围环境状况基地栽培介质或土壤状况基地灌溉水来源及水质状况管企业对基地地块的指导、管理方式#理能力基地地块自行管理情况各地块植保人员状况农业化学品采购控制程序及措施农业化学品保管是否专人保管保管人员姓名管理能力农业化学品存放仓库是否专库仓库标识农业化学品施放程序（领用、稀释、施用等）施药安全程序（安全培训、急救等）安全处理措施（含空瓶/剩药等）农业化学品控制溯源程序基地本年度种植计划（产品名称、计划种植时间、计划种植面积、预计产量、分布地块 ）采收/装运 控制措施 （采收期、原 料标识、溯 源、卫生控 制等）提供的文件 清单（基地 控制管理方面）基地承诺:1.保证备案种植基地内不使用规定禁止使用的农业化学品2•保证所使用的农业化学品来源合法，并保存采购票据备查。
3•保证种植期间实行农业化学品使用、核销登记，并遵守安全使用有关规定4.保证遵守检验检疫有关法律法规规定等基地负责人（申请企业）签字：年 月 日NBQS 植 T-R79附件2：宁波出入境检验检疫局出口植物源性食品原料种植基地备案申请流程表基地名称检验检疫机构申请企业联系资料接受日期签字备案受理□受理 □不予受理 □补正理由及有关要求：签字： 日期：初审材料 书面 审核 日期签字现场考核日期签字审核接受日期□准予备案 □不予备案理由：审核人： 日期：发证发证日期证书编号附件 3 : NBQS 植 T-R80出口植物源性食品原料种植基地检验检疫备案考核记录表（样表）用途 □初次考核 □重新申请□换证复查 口定期监督检查# —企业名称： 基地名称： 种植品种： 考核组长： 考核组成员： 企业或基地人员：考核日期： 年 月 日体系文件审核序号考 核 内 容判断备注1企业关于基地备案书面申请有□无口2企业合法管理基地权限的证明或合同有□无口不适用□3企业种植、收购合同样本或清单有□无口不适用□4基地植保员的档案材料有□无口5基地平面图及基地编号有□无口6栽培和田间管理技术有□无口7主要病虫害和防治方法有□无口8基地农用化学品管理制度8.1出口植物源性食品种植基地加工企业情况表8.2基地管理组织机构图8.3机构职能、权限8.4农用化学品采购管理程序8.5农用化学品保管程序8.6农用化学品施用及施用后的安全处理管理程 序8.7出境植物源性食品的农用化学品残留检验管 理程序8.8文件和记录的管理制度有□无口 有□无口 有□无口 有□无口 有□无口 有□无口 有□无口 有□无口 有□无口文件审查结论：符合口 基本符合口 不符合□需改进的方面：审核人员：审查日期：文件审核附页序号考核内容考核情况描述1企业关于基地备案书面申请2企业合法管理基 地权限证明或合 同（证明材料名称、证明材料发放机构）3查阅企业种植、 收购合同清单（合同数量、种类、期限等，种植面积等）4植保员档案材料（档案材料名称及发证机构等）5基地平面图及基地编号（基地名称和面积等）6栽培和田间管理 技术（栽培体系、管理体系等文件名称、对象、适用性）7主要病虫害和防治方法（主要病虫害的种类、防治方法是否适当、适用，是否违背农用化 学品管理体系）8基地农用化学品 管理制度（体系是否完整、可行、是否设计有相应的表格）现场考核序号考核内容判断序号考核内容判断1基地牛产和出口情况1.1上年总出口量、头际种植面积1.2出口食品原料米收记录1.3抽查3-4份米收记录，是否有详细的米收时间、品种、农 户名称（基地编号）、地块编号、采收数量、装运箱号记录1.4原料进厂验收记录，是否有品种、农户名（基地编号）、 装运箱号、检验结果1.5是否有加工记录，加工品是否能追随到基地编号和米收 时期 考核记录：有□无口有□无口有□无口有□无口2农用化学品采购控制2.1是否有确定的农用化学品使用名单和固定的销售单位2.2检查农药米购一览表，对照检查是否有国家进出口禁止 使用的农用化学品2.3抽查一览表中2-3种农用化学品的采购申请、发票、使用 说明书、2.4采购发票上的销售单位是否与公司规定的一致 考核记录：有□无口 有□无口 有□无口 是□否口# —序号考核内容判断3农用化学品残留检测情况3.1企业是否有农用化学品残留检测能力3.2委托农用化学品残留检测的机构3.3抽查2-3份检测抽样（送样）单3.4企业农用化学品残留检测结果登记表3.5抽查1-3份农用化学品残留检测结果报告3.6农用化学品残留不合格的批次是否可以追溯到生产基 地及农户3.7农用化学品残留不合格产品的处理情况 考核记录：有□无口 有□无口 有□无口 有□无口 有□无口 能□否口 有□无口4植保员条件和要求4.1是否配置与备案种植基地规模、数量相适应，符合资质 的植保员4.2熟悉栽培过程中病虫害的防治以及农用化学品的使用、 管理，并建立元善的具有可追溯性的记录4.3负责对基地的环境卫生、周边农田作业情况、作物生长 状况和病虫害发生情况的监察4.4负责对栽培的原材料、辅料和农用化学品进行检查监督4.5负责对种植户进行病虫害防治知识培训4.6配合检验检疫部门做好对种植基地土壤污染状况的监测 和对灌溉、喷药用水进行违禁药物、重金属等污染物的监测。
有□无口能□否口能□否口能□否口能□否口能□否口序号考核内容判断5基地环境5.1基地周边是否有污染源5.2专门的采收场地是否清洁5.3专用的采收场地是否存放其他各类植物源性食品原料 考核记录：有□无口有□无口有□无口6种植基地基本情况6.1现场地块是否有明确标识（标识是公司对农户的统一编 号）6.2基地病虫害实际发生情况6.3间种主要作物品种6.4间种作物农用化学品施用受控情况考核记录：有□无口 有□无口 有□无口 有□无口7农用化学品保存发放情况7.1是否有专用农用化学品保管库，基本条件如何7.2是否有农用化学品出、入库登记记录7.3是否有领用记录7.4农用化学品是否专人管理7.5相关记录是否有专人保管考核记录：有□无口 有□无口 有□无口 有□无口 有□无口序号考核内容判断8农用化学品的施放管理程序8.1是否确定了专门的施药人8.2检查2-4次病虫害发生及防治记录具体内容8.4施药人现场操作情况考核（抽查1-2种施用农用化学品 的浓度、稀释方法等）8.5施药人员安全防护措施考核记录：有□无口 有□无口 有□无口 有□无口#现场考核结论： 符合口 基本符合口不符合□通过考核的基地情况：名称 品种面积（袋数）需改进的事项及纠正措施：基地意见：以上情况属实： 是口否口措施及预计完成时间：基地代表（签字）:基地盖章：年 月日考核组长（签字）：考核成员：年 月日检验检疫机构审核意见：签字（盖章）年 月日直属检验检疫机构审核意见：签字（盖章）年月日基地备案证书号发证日期证书有效期附件 4： NBQS 植 T-R81原料供货合格证明编号基地名称备案基地证书号作物名称地块编号米收面积 「采收日期供货数量发货日期运输工具号码米购企业米购企业注册登记号基地农药使用情况申报使用农药名称有效成分最后一次使用日期米收前原料农残抽测情况□基地抽测□采购企业抽测□未抽测本基地对供应原料保证如下：1. 本批原料按照出入境检验检疫机构关于出口植物源性食品原料种植基地规定进行种 植管理。
2. 本批出口蔬菜原料种植过程中除使用了上述申报的农药外，不曾使用我国和国外禁 止使用的农药3. 如发生质量冋题，承担相应责任。