放射诊疗许可申请表

申请编号（地区简称）（年度）第 号放射诊疗许可申请表申请项目 放射诊疗的具体项目名称申请单位 与《医疗机构执业许可证》一致 （盖章）申请日期 应与申报日期相近中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人 的单位，则填写主要负责人姓名四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打J O五、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电 压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有 关标准计算得出放射诊疗许可申请表医疗机构名称同封面一致负责人XX地址详细地址（不得简写）邮编XXXX联系人XXXX XXXXXXXX机构总人数XXXX 放射工作人员数 XXXX申请许可项目（请在申请许 可项目后的“ ”内打“厂）放射治疗口立体定向（Y刀、x刀）治疗口 医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口 钻-60机治疗口 后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目口 核医学口PET影像诊断口SPECT影像诊断口 Y相机影像诊断口 骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗项目口 介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR、DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口 乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 其它X射线影像诊断口提交资料（请在资料后的 内打“厂1放射诊疗许可申请表（式两份）；2、 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；3、 放射诊疗工作人员 览表（按所申请类别分开）及其专业技术职务任职 资格证书（复印件）；4、 放射诊疗设备清单；5、 属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明 文件（复印件）；6、 《辐射安全许可证》（复印件）；7、 本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（复印件）；8、 《放射诊疗管理规定》实施后的新建、改建、扩建项目，需提交放射诊 疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。

申请单位法定代表人：签字申请单位：与《医疗机构执业许可证》一致年 月 日年 月 日按填表 说明如 实填写 下列表 格射线装 置装 置 名 称型号生产厂家设备编号主要参 数所在场所非密封型放 射性同位素核素名称用途物理状态最大年操 作量（Bq）最大日操 作量（Bq）操作场所工作场所 级别（个 数）甲级□（）乙级□（）丙级□（）密封型放射性核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所同位素含密封源装 置编 号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度 测量 日期窗口意见受理人： 负责人：年 月 日现场科室意 见经办人： 负责人：年 月 日卫生监督部 门意见负责人： （单位公章）年 月 日卫生行政部 门审查意 见负责人（签章） 卫生行政部门（盖章）年 月 日发放许可证 日期及编号日期： 年 月 日编号： 证字（）第 号。