美国友邦保险有限公司 上海分公司领取保险款项申请书AGY0041-16(11.09)收 件 盖 章保险合同编号： □□□□□□□□□□ 申请日期： 年 月 日请勾选领取款项类型并填写领取金额 生存现金 □ 全额领取 □ 部分领取 元现金红利 □ 全额领取 □ 部分领取 元□ 溢付保险费 元□ 万能保险个人账户价值 元 本人声明：本人知晓本人申请部分领取个人账户价 值时若当月结算利率未公布，则领取部分将不能以 该利率进行结算注: 存放的生存现金/现金红利的利息计算到申请日, 若领款后余额少于人民币1000元，公司将一并全额给付每次申领生存现金的金额不少于人民币500元注: 仅适用于万能型寿险，每次领取金额不少于人民币500元,每次领取后个人账户净值不得低于人民币2000元， 每次领取需依保险合同的约定收取手续费并从个人账户直接扣除(每次领取之手续费依条款规定收取)。
每次部分领取友邦智尊宝C款终身寿险（万能型）的个人账户价值后，保险合同的基本保险金额也将相应减少，减少金额等值于该部分领取个人账户价值的金额注: 请附保险专用临时收款凭证□ 投资连结保险个人账户价值□ 变更定期/定额领取方式为一次性领取投资账户名称• 优选平衡组合投资账户• 货币市场投资账户投资账户名称• 增长组合投资账户• 内需精选组合投资账户投资账户名称• 稳健组合投资账户• 领取投资单位数领取投资单位数领取投资单位数注：1、仅适用于投资连结保险合同，每次领取的投资单位数不得少于1000个单位；每次领取后个人账户价值不得低于人民币2000元2、如果本公司完成相关手续当日为资产评估日，则给付当日该部分领取的个人账户价值扣除相应手续费后的余额；如果本公司完成相关手续 当日非资产评估日，则给付其后下一个资产评估日的该部分领取的个人账户价值扣除相应手续费后的余额其他（请详述）若投保人通讯地址/号码/电子信箱已变更，请按新信息正确填写，否则原信息将被视为无变更或无错误申请款项将通过银行转账付款，请填写下列保险款项自动转账取款授权如已办理转账取款授权，则免填授权声明栏手 机电子信箱通讯地址邮政编码投保人授权账户账户姓名 身份证件号码 银行名称 账户账号被保险人授权账户账户姓名 身份证件号码 银行名称 账户账号保险款项自动转账取款授权 本账户所有人（简称立授权书人）兹对美国友邦保险有限公司上海分公司(简称友邦保险) 及以下所选择银行（简称授权银行）/银联/电子银行结算中心授权如下： 1. 立授权书人同意本授权书所述的应付款项为：投保人与友邦保险签订的保险合同中所订定给付的保险款项，以及保险费与初算保险费的退费款项。
2. 立授权书人同意友邦保险将应付款项直接划入立授权书人之授权账户，并保证账户所有人须为应付款项的领款人 3. 立授权书人同意若应付款项金额超过一定限额, 友邦保险将改用其它方式发放应付款项立授权书人可以致电友邦保险免费客户服务热线800-820-3588咨询最新 的保险款项转账给付限额规定 4. 在任何情况下,若因友邦保险给付款项的金额或给付对象等有误而导致账户所有人并非基于法律规定或合同约定收到该误付款项,则立授权书人同意无条件地及时返还 全部误付之款项予友邦保险立授权书人同意友邦保险不对账户的失窃或冒领负责 5. 立授权书人同意在发生因账户终止或者不符友邦保险对应付款项银行给付的账户要求而导致给付不成功的情况下，友邦保险有权改用其他方式发放应付款项 6. 立授权书人同意友邦保险有权决定相关账户是否可作为授权账户 7. 立授权书人同意，立授权书人如对同一保险合同有多次自动转账授权，以友邦保险收到并同意之最后一次有效授权为准，且以前提供之转账授权自动作废，并不予退还授权书 8. 立授权书人欲终止使用账户时，应于当期保险款项给付日一个月前向友邦保险递交书面终止授权申请，由友邦保险转知授权银行停止转账或给付。
立授权书人授权银行及联系地址等如有变动，请及时与友邦保险联系，并办理更改手续 9. 本授权书将持续有效直至出现以下情况之一时终止效力：1）立授权书人申请终止授权 2）账户终止 3）保险合同生效前撤销或效力终止 4）账户变更为“非结算账户” 10. 立授权书人承诺所提供的账户确为投保人或被保险人所有若因该账户之准确性而引起任何纠纷，均与友邦保险无关，由立授权书人承担一切责任 填表说明： 1. 账户所有人以保险款项领款人为限； 2. 账户所有人签章必须与授权账户所载姓名一致，客户选择中国工商银行活期存折卡作为授权账户，必须提供工商银行活期存折卡复印件；客户选择中国工商银行准贷记卡（特指透支消费不免息）必须提供对账单复印件复印件上的账号及账户所有人等信息须清晰可辨； 3. 该账户仅限上海地区人民币活期结算银行账户背面附表：目前已开通可用于保险款项自动转账取款的银行 4. 上海银行旧账户共14位，请将5位所号填在账号前1.为维护您的权益，请勿在空白申请书上签名签名前，请慎重核对填写的资料 2.签名须本人亲笔，并与原留存于本公司的签名样本一致投保人签名： 被保险人签名： （注：当领取生存给付时须被保险人签名）保险营销员编号 联系 营销服务部 组别见证人/保险营销员声明：本人证明已核实了申请人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认申请人的身份。
见证人/保险营销员签名： 附表：目前已开通可用于保险款项自动转账取款的银行银行名称工商银行中国银行上海银行农业银行建设银行上海农村 商业银行招商银行卡类别活期存折卡借记卡准贷记卡本、外币活期一本通长城信用卡借记卡活期存折卡借记卡金穗借记卡白玉兰储蓄卡借记卡 活期存折卡准贷记卡理财金卡、白金卡活期存折卡借记卡账号位数旧：12位新：19位19位16位旧：16位新：18位16位19位14/15位18位19位17/18位19位19位16位16位17位旧：8/12位新：16位保险款项银行给付可以可以可以可以可以可以可以可以可以可以可以可以可以可以可以可以可以可以可以。