消渴病痹证糖尿病周围神经病变）诊疗方案（2015年优化）糖尿病周围神经病变是糖尿病所致神经病变中最常见的一种 其 主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼 痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等一、诊断：参照中华中医药学会制订的《糖尿病中医防治指南》 做为诊断标准1 、病史：有消渴病或消渴病久治不愈的病史2 、主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急 疼痛、肌肉无力和萎缩等3 、主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉的缺失，以及跟腱 反射减弱或消失等4 、辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变感觉定量试验和神经传导速度中至少两项异常5 、排除了引起这些症状和体征的其他神经病变二、中医治疗（一）辨证分型1 、气虚血瘀证症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主， 入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软， 或面色晄白， 自汗畏风， 易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩治法：补气活血、化瘀通痹主方：糖宁止痛 1 号方黄芪、当归尾、川芎、赤芍、鸡血藤、红花、地龙、桂枝、水 蛭、细辛、元胡、蒲黄、五灵脂加减：病变以上肢为主加桑枝、桂枝，发下肢为主加川牛膝、 木瓜。
若四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著更甚，可选用归 四逆汤合黄芪桂枝五物汤化裁2、阴虚血瘀证症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木， 或小腿抽搐， 夜间为甚， 五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘， 舌质嫰红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩治法：滋阴活血，柔筋缓急 主方：糖宁止痛 2 号方 白芍、甘草、生地、当归、元胡、川芎、木瓜、怀牛膝、细辛、 桂枝、水蛭、鸡血藤、蒲黄、五灵脂加减：腿足挛急时发抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心烦热加地骨皮、 胡黄连3、痰瘀阻络证 症状：麻木不止、常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹， 昏蒙不清，体多肥胖，口粘乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便粘滞， 舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩治法：祛痰化瘀、宣痹通络 主方：糖宁止痛 3 号 茯苓、半夏、枳壳、黄芪、桂枝、白芍、苍术、川芎、细辛、水 蛭、元胡、蒲黄、五灵脂加减：胸闷呕恶、口粘加藿香、佩兰、枳壳易枳实；肢体麻木如 蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位固定不移加白附子、白芥 子4、寒凝血瘀证 症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒便增，下肢为 著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质 暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。
治法：温经散寒、通络止痛主方：糖宁止痛 4 号方 当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、乳香、没药、制川乌（先 煎）、甘草、水蛭、元胡、鸡血藤、蒲黄、五灵脂5、肝肾亏虚证 症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨 松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力治法：滋补肝肾，填髓充肉 主方：壮骨丸加减：龟板、黄拍、知母、熟地、白芍、锁阳、虎 骨（用狗骨代替）、牛膝、当归、蒲黄、五灵脂加减：肾精不足明显者选加龟板胶、鹿角胶、紫河车、牛脊髓、 猪脊髓；阴虚明显加枸杞、女贞子二）辨证选择使用中成药1、通心络胶囊2、血塞通注射液3、糖宁止痛胶囊（本院制剂）三）中药熏洗外洗方：鸡血藤、苏木、透骨草、桂枝、红花、冰片（后放入汤 剂中），每日一次，十五次为一疗程四）针灸：主要采用体针（五）、护理1 、心理护理：关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确 的认识，解除不必要的恐惧， 和消极悲观情绪， 树立战胜疾病的信心， 积极配合治疗，控制血糖，减少此并发症的发生及发展2 、密切观察病情，周围神经病变以对称性无端及多发性神经病 变较多，观察有无双足疼痛及感觉异常， 夜间是否加重及有无加肉无 力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感觉，如有以上症状，及时 报告医生，给予对症治疗。
3 、加强足部护理（1）足部检查：每天观察双足 1-2 次，注意足部皮肤颜色，温度 改变；检查趾间、趾甲，足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、 溃疡，坏死等2）促进足部血液循环：注意保暖，防治烫狎，经常按摩足部， 每天进行适度运动如散步，起坐等3）选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软，大小适中的 鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳4）保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用温水洗脚三、疗效评价（一）评价标准1、证候判定标准临床痊愈：肢体麻、凉、痛、痿症状，体证消失或基本消失，证 候积分减少》90%显效：肢体麻、凉、痛、痿症状、体征均有好转，证候积分减少> 30无效：肢体麻、凉、痛、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重， 证候积分减少不足30%2、症状判定标准(1) 单项症状疗效评价标准显效：治疗前患有的症状明显改善，积分减少》 70%好转：治疗前患者的症状减轻，积分减少》 30%无效：治疗前患者有症状未减轻或加重，积分w 30%(2) 中医证候疗效判定标准临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少》 90%显效：临床症状、体征明显改善，积分减少》 70%有效：临床症状、体征均有好转，积分减少》 30%无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%(二)评价方法1 、临床症状积分临床症状积分表症状轻中重四肢疼痛偶尔疼痛，每日2次以下，每次10分钟以内经常疼痛，每日4次以下，每次30分钟以内持续疼痛，每日 4次以 上，每次30分钟以上， 甚者不能缓解主 要 症 状四肢发凉偶尔发凉，近衣被即可缓解经常发凉，近衣被30—60分钟可缓解持续发凉，近衣被60分 钟以上不能缓解肢软无力Z— -H. ~r^. -I-t r c |=t-Ul6 On■4一、+、vt/ r r l r p z—i rtn行走无力，上2层搂即感下肢发软行走无力，上1层楼即感下肢发软行走无力，平地步行即感下肢发软感觉减退肢体感觉迟钝，10g尼龙丝试验阴性肢体感觉迟钝，10g尼龙丝试验阳性肢体感觉迟钝，针刺试验才有感觉肢软麻木偶尔麻木，每日2次以下，每次10分钟以内经常麻木，每日4次以下，每次30分钟以内持续麻木，每日 4次以 上，每次30分钟以上， 甚者不能缓解肌肉萎缩I + —l-t XT/ 丄rL r h 力一、口口肌肉轻度萎缩肌肉中度萎缩行走无力，平地步行即感下肢发软气短乏力日常活动中偶有介于两者之间稍者活动就感气短乏力神疲懒言日常活动中偶有介于两者之间稍有活动就有五心烦热偶有（每周1 2次）经常（每周2次以上）反复（每天都有发作）肢体困重稍有，不影响活动较明显，活动减少症状明显，不欲活动畏寒肢冷偶有感觉介于两者之间需加衣覆盖，比常人穿衣多腰膝酸软稍有，不影响活动较明显，活动减少症状明显，不欲活动头晕耳鸣偶感（每周1 2次）经常（每周2次以上）反复（每天都有发作）舌脉舌质淡红 暗红 紫暗 红暗淡 其他舌苔薄白白腻 黄腻 其他舌体胖大胖大；边有齿痕其他舌下脉络青紫脉象沉迟 弦 弦滑 弦数 结代 涩其他注：主要症状积分方法为轻：2分，中：4分；重：6分；次要症状积分方法为轻：1分；中：2分；重：3分；2、Toronto临床评分系统症状分 反射分 感觉试验分足部疼痛膝反射针刺觉发麻踝反射温度觉针刺感轻触觉无力震动觉共济失调位置觉上肢症状注：症状分，出现一项记1分，无为0分；反射分：每一侧反射 消失2分，减退1分，正常0分，最高分4分；感觉试验分：每出现 一次异常记1分，无异常0分；得分越高，神经功能受损越严重。
总 分最高19分四、难点分析及应对措施（一）难点分析消渴病痹证的发病机制主要是消渴病日久耗伤气血阴阳， 血行瘀 滞，脉络痹阻所致，四大主症中以“凉、麻、痛、萎”，但主要症状还是以“痛”为关键，因此治疗的难点还是应着重于改善患者的“疼痛”，我市处于东北高寒地区，冬季最低气温可达零下 38C，消渴病痹证发病率较华北及南方明显增高 也是糖尿病专科重点攻关的课 题同时也是发挥中医特色优势的病种二）应对措施1 、加入国家中医药管理局“十一五”重点专科糖尿病周围神经 病变协作分组， 重点学习应用开封市中医院庞国明院长牵头制定的诊 疗方案，在完成临床路径观察病例中进一步探索发掘2、针对治疗难点，应用中医络病理论来辨证论治，中医有“久 病入络”，“久痛入络”的学说， 治疗原则有“络以通为用”大法， 因 此在治疗上重点应用通络药物，根据病情的虚实选用袪瘀通络的水 蛭；和血通络的鸡血藤；通畅络气和细辛、桂枝；同时各方中都加用 元胡来增加止痛的效力3 、消渴病痹症病程长、缠绵难愈，治疗必须采用综合疗法，发 挥中医特色优势，如中药外治法、针灸等，较单一的服药能明显提高 疗效五、优化方案说明我们通过学习国医大师朱良春运用虫类药物治疗痹症之经验， 对 于血瘀症状明显者，在辨证用药的基础上，选用水蛭、地龙、蛰虫、 全蝎、蜈蚣，加强活血通络之功效；对于肝肾亏虚者，本着“精不足 者，补之以味”的指导思想， 在辨证用药基础上选加龟板胶、 鹿角胶、 紫河车、牛脊髓、猪脊髓等血肉有情之品，益精填髓。