齿状突发育畸形【概述】齿状突是上颈椎关节重要的骨性联结结构，其借助于寰横韧 带将齿状突束缚在一定的解剖范围来保持寰枢关节的稳定齿状 突和横韧带发育不良是造成寰枢椎不稳的主要先天因素目前发 现此类畸形并非少见，约占枕颈部畸形的 4/5诊断】临床表现结合影像学检查可对先天性齿状突畸形及寰枢椎脱 位情况作出明确的诊断X 线检查 包括颈椎正侧位、伸屈动力性侧位和开口前后位摄 片，必要时行断层摄片可观察齿状突畸形的特点和寰枢椎脱位 状况，并推断脊髓受压状态X线片特片如下：（1）齿状突缺如 或发育不良者可在寰枢椎X线侧位片和开口前后位片上见到齿突 短小或缺如；（2）齿突骨型：游离齿突骨与寰椎前弓相连并与枢 椎椎体之间有较大间隙，伸屈动力性侧位可发现齿突游离骨与寰 椎一起向前移位CT 扫描检查 通过对扫描层面上的图像分析，可以了解齿状 突畸形的类型及寰枢椎脱位的程度1）齿状突缺如者，在相应 的扫描层面上无齿状突出现；（2）齿状突发育不良者，扫描层面上仅出现细小齿突影或点状骨化影；（3）游离齿突骨者，寰椎环内可出现双齿突影，表明齿状突随寰椎向前移位（图1、2）图1包括游离小骨的齿状突CT切层显示寰椎环内两个骨影图2 CT扫描不同切层显示齿状突和寰椎位置磁共振成像检查 可以了解齿状突畸形所引起的寰枢椎脱位情 况及脊髓受压情况；同时可以提供骨、韧带、硬膜和脊髓的相互 关系，为治疗方案的设计提供可靠的依据。
齿状突畸形和寰枢椎 不稳的主要MRI表现为寰椎前后弓结节同步向前移位，游离的齿 状突可与寰椎同步向前移位，同时显示脊髓受压状况治疗措施】1. 先天性齿状突畸形，无神经症状者，原则上应采取积极的 治疗措施对老年人或年龄较小的儿童，应减少颈部活动，防止 外伤，局部用颈托固定以维持或减缓其发展同时，严密观察病 情变化，一旦出现神经压迫症状，即应采取积极的手术治疗，稳 定寰枢椎2. 齿状突畸形造成寰椎明显不稳，合并有脊髓压迫者应给予 手术治疗手术方法为：（1）单纯枕颈融合术；（2）寰枢椎融 合术；（3）减压及枕颈融合术作者曾设计寰椎后弓切除和枕颈 融合术获得良好效果近年 Magerl 设计了后路寰枢外侧关节螺丝 钉固定术，优点是术后能够立刻获得寰枢关节牢固的固定，不需 石膏床固定3. 先天性齿状突畸形合并颅底凹陷、寰椎枕骨化或枕骨大孔 狭窄此类病例由于多种畸形并存，对脊髓压迫有多种因素，其 中枕骨大孔后缘为重要致压物单纯采用枕颈融合术不能达到治 疗目的，可采取枕骨大孔扩大和寰椎后弓切除减压加植骨融合 术，此手术可以直接切除致压物并稳定寰枢椎手术要点：（1 ）枕颈区显露：自枕骨粗隆上方2.0cm至第4 颈椎棘突作后正中切口，显露过程分枕骨、颈椎及枕颈间三步进 行。
当寰椎向前移位时，后弓位置较深，宜以手指先触及后弓， 再小心作锐性切割剥离，后弓暴露范围限于后弓结节两侧各 1.5cm，以免损伤椎动脉；（2）枕骨大孔扩大和寰椎后弓切除减压：先自枕骨大孔后上方2.0cm〜2.5cm处钻孔或用小型锐凿凿一洞，然后用冲击式咬骨钳向枕骨大孔方向扩延，最后切除枕骨大 孔后缘及寰椎后弓由于寰椎向前移位，位置较深，并与硬膜紧 密接触，切除应十分小心，必须充分游离后再予以切除此外， 对于枕骨大孔后缘和寰椎后弓与硬膜长期摩擦所形成的纤维束 带，应作纵形切开，使脊髓得到充分减压；（3）植骨融合术：枕 骨大孔扩大减压后，在枕骨大孔上方2.0cm处凿骨槽，将移植骨 条植入，其下端修剪呈鱼尾状与第二颈椎棘突基底部相互嵌紧， 严密缝合深层软组织将移植骨条牢固固定；（4）术后石膏床固 定，拆线后更换头颈胸石膏固定病因学】齿状突发育畸形的病因尚不十分清楚齿状突起源于胚胎期 第一颈椎椎体的间充质，在齿状突的发育过程中原有两个骨化中 心，在胚胎发育第五个月时出现，不久后便融合为一个骨化中 心，此骨化中心的骺板位于齿状突和枢椎椎体之间在正常情况 下，此骺板至5 岁左右完全愈合，齿状突与枢椎融为一体。
在上 述发育过程中，由于某种先天性因素的影响，可引起齿状突不发 育造成齿状突缺如或齿状突发育不良；也可由于齿状突与枢椎椎 体之间横面上的间叶组织持续存在不发生软骨化及骨化，从而引 起齿状突畸形此外，后天性外伤或感染可影响齿状突尖端的血 供引起齿状突发育不良病理改变】寰枢关节包括三个关节，即两侧的寰枢外侧关节和中间的寰 枢正中关节寰枢外侧关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面构 成，关节平面呈水平状；寰枢正中关节又由两个关节组成：一是 齿状突前面与寰椎的齿突凹之间的关节，另一是齿状突后面与寰 椎韧带之间的关节两侧枢椎上关节面内缘之下有一小结节，为 寰椎横韧带附着处，该韧带非常牢固，是防止寰椎向前移位的主 要结构（图1）由此可见，齿状突和横韧带为稳定寰枢关节的重 要因素此外，齿状突的翼状韧带和齿尖韧带分别止于枕骨大孔 的前缘和枕骨髁的内侧面，对维持寰枢关节的稳定起一定作用图1齿状突横断层面齿状突畸形使寰枢关节丧失了正常的生理性控制，必然导致 寰枢关节的不稳定齿状突缺如或发育不良者丧失了寰椎横韧带 与齿状突的相互锁扣关系，致使寰椎向前脱位或旋转脱位而引起 脊髓压迫；齿状突尖部与基底部不愈合者齿状突可随寰椎移动， 造成横韧带松弛，久之其他韧带结构如翼状韧带和齿尖韧带也会 发生松弛，最终导致寰枢关节脱位并出现脊髓压迫（图2）。
此外，由于寰枢关节不稳，寰枢外侧关节因长期磨擦刺激而出现退 变，增生的骨质可加重对脊髓的压迫；寰枕膜因磨擦刺激增厚呈 束带状，同样可以加重对脊髓的压迫图2寰椎向前脱位及脊髓受压情况【临床表现】齿状突畸形可分为齿突发育不良、齿状突分离（齿突骨）和 齿状突缺如三种，其中齿状突缺如较少见（图3）有时易将齿骨 与齿突骨折不连混淆区别在于齿突骨发育较小而光滑，位于寰 枢关节间隙的上方；齿突骨折不连有骨折线，发育正常，多数在 寰枢关节水平图3齿状突畸形普通分型Greenberg将齿状突畸形分为五型（图4）：图4齿状突畸形Greenberg分类I型：游离齿状突骨，齿状突与枢椎不融合II型：齿状突腰部缺如，齿状突尖端游离小骨，与基底部分 离III型：齿状突基底部不发育，仅残存齿状突尖部W型：齿状突尖部缺如V型：整个齿状突缺如贾连顺教授在近年研究中发现另一种类型的发育障碍，即齿 状突短而粗，形如一个完整的齿状突，较正常则明显短小，基底 较宽，可称之为“短齿型畸形”（图5）图5 “短齿型”齿状突畸形各型齿状突畸形的临床表现大致相同早期因活动量小，可 能无寰枢椎不稳定和神经压迫症状，但存在潜在不稳，头被动活 动范围明显增加，寰枢活动增加，X线片显示寰椎轻度向前移位。
有些病例可终生存在畸形而不发病多数病例随着年龄的增长， 颈椎活动增加或轻微外伤引起寰枢关节脱位或半脱位，出现脊髓 受压的临床症状主要表现为头颈部疼痛、项肌无力不能支撑头 部、双下肢无力、行走不稳、手指精细动作障碍，之后发展为部 分或完全性四肢痉挛性瘫痪，甚至突然死亡有的患者出现椎动 脉供血不足的临床表现；少数患者出现呼吸困难、大小便功能障 碍体征主要有颈椎活动受限、枢椎棘突隆起并有压痛、棘突旁 肌肉压痛、枕颈曲线平直；可出现四肢肌张力增髙、腱反射活跃 或亢进、病理反射如Hoffmann征和Babinski征阳性、髌阵挛和 踝阵挛可引出病情严重者，可出现髙位颈脊髓压迫症状，表现 为呼吸困难或呼吸麻痹齿状突畸形多见于一些骨结构不良患者 中，如：粘多糖病、脊椎骨骺性结构不良性侏儒等，还可同时合 并颅底扁平或凹陷等其他枕颈部畸形鉴别诊断】自发性脱位齿状突畸形引起的寰枢椎脱位应与外伤性脱位、和病理性脱位相鉴别。