骨科大手术后VTE预防 国内外指南更新 2 2 静脉血栓栓塞症 VTE 静脉血栓栓塞症 vein Thromboembolism VTE 包括 DVT PE 深静脉血栓形成 deep venous thrombosis DVT 肺栓塞 pulmonary embolism PE 肺栓塞 PE 迁移 栓子 Tapson N Engl J Med 2008 深静脉血栓 DVT 90 的肺栓塞栓子来源于DVT 高凝状态 血管壁损伤 循环淤滞 Virchow s triad 发生机理发生机理 THR 全髋关节置换术 TKR 全膝关节置换术 吕厚山等 中华骨科杂志 1999 19 155 156 余楠生等 中国骨科 2005 1 44 48 邱贵兴等 中华骨科杂志 2006 26 819 822 陆 芸等 中华骨科杂志 2007 27 693 698 中国骨科关节大手术后DVT发生率情况 病种 DVT PE 全部近端全部致命性 髋部骨折40 6423 411 111 7 5 多发伤 29 638 326 70 1 1 脊柱脊髓损伤 47 9017 355 110 0 8 骨盆髋臼骨折 10 6110 292 80 5 2 单侧下肢骨折 17 451 81 51 Eriksson BI Lassen MR 2003 Arch Intern Med 163 11 1337 1342 2003年随机双盲对照研究创伤患者的VTE发生率 2003 11 2004 10 天津医院创伤骨 科一项前瞻性研 究 547 例新鲜 四肢骨折患者中 12 4 发生 DVT 中华骨科杂志 2007 27 9 国内前瞻性研究国内前瞻性研究 Sandler DA et al J Royal Soc Med 1989 82 203 205 80 DVT临床无症状 70 的致死性PE死后才 能被发现 25 的会发生猝死 沉寂的杀手 冰山一角冰山一角 VTE相关风险因素 单变量分析 风险因素OR值 95 CI 年龄 40岁2 29 2 07 2 55 骨盆骨折2 93 2 01 4 27 下肢骨折3 16 2 85 3 51 脊髓损伤和瘫痪3 39 2 41 4 77 脑外伤 AIS 3 2 59 2 31 2 90 卧床时间 3天10 62 9 32 12 11 静脉损伤7 93 5 83 10 78 休克 BP 90mmHg 1 95 1 62 2 34 外科大手术4 32 3 91 4 77 所有因素均P 0 001 美国一项 研究调查36个 州的268家创 伤中心超过73 万例创伤患者 资料 分析创 伤患者的VTE 的风险因素 Frederick A et al Am J Hematol 82 777 782 2007 创伤患者的VTE的风险因素 新版ACCP指南带来的启示 ACCP 9 2012年2月 对于接受髋膝关节置换术的病人 建议下列预防手段至少 10 14天 LMWH 戊糖聚合物 新型口服抗凝药 如利 伐沙班 肝素 调整剂量的VKA 阿司匹林 推荐等级 1B 间歇充气加压装置 推荐等级 1C 对于接受骨科大手术的患者 髋关节 膝关节置换 髋部 骨折 建议抗凝35天 而不仅是10 14天 推荐等级 2 B 并于住院期间接受物理预防 推荐等级 2 C 反对腔静脉滤器的常规放置 推荐等级 2 C 反对对无症状的病人出院前进行超声检查 推荐等级 1B ACCP 9 的相关建议 ACCP 9 l 1级推荐 益处超过或不超过风险 负担 成本 则采用强烈推荐 译文中用词为推荐或不推荐 l 2级推荐 对益处和风险 负担 成本的幅度确定性较少 则采用 较弱的推荐 译文中用词为建议 l 证据级别 高质量 A 中等质量 B 较低质量 C 关注 致死性PE 有症状的DVT PE 出血事件 ACCP 9 骨科大手术后VTE如何预防 注 LMWH 低分子肝素 IPCD 间歇式充气加压装置 1B级推荐 新型口服抗凝药 如利伐沙班 等 磺达肝癸钠 LMWH 低剂量普通肝素 华法林 阿司匹林 推荐使用以下抗栓药物的一种预防至少10 14天 全髋关节置换 THA 全膝关节置换 TKA 髋部骨折手术 HFS 1C级推荐 IPCD 2C级建议 患者住院期间使用 药物和IPCD联合预防 p 0 001 p 0 001 p 0 22 p 0 18 总体VTE重大VTE 症状性VTE重大出血 0 1 0 3 3 7 1 1 2 0 0 2 0 5 0 3 RRR 88 1 2 3 4 RRR 70 发生率 0 低分子肝素40mg o d 利伐沙班10mg o d NSNS Eriksson et al N Engl J Med 2008 358 2765 2775 利伐沙班延长抗凝比低分子肝素更安全有效 Extended Prophylaxis With Rivaroxaban The extended use of rivaroxaban was studied in one trial enrolling 2 400 patients after THA 4 The control group received short term LMWH for the first 12 days followed by placebo for an additional 22 days Rivaroxaban significantly reduced symptomatic VTE symptomatic DVT RR 0 18 95 CI 0 04 0 82 PE RR 0 25 95 CI 0 02 2 2 There was only one major bleeding event in both groups 利伐沙班延长抗凝的效果获得了 ACCP 9 肯定 利伐沙班显著降低症状性VTE ACCP 9 反对使用IVC作为一级预防 2C级建议 接受骨科大手术的患者且合并 出血风险 使用药物及器械预防均有禁忌 症 不建议使用IVC滤器作为一级预防 中国人自己的指南 共识 2009年6月 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 发表 2012年6月 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识 即将发表 1 基本预防 2 物理预防 3 药物预防 创伤患者静脉血栓栓塞症的预防措施 1 手术操作尽量轻柔 精细 避免静脉内膜损伤 2 规范使用止血带 3 术后抬高患肢 防止深静脉回流障碍 4 常规进行静脉血栓知识宣教 鼓励患者勤翻身 早期功能锻炼 主动及被动活动 做深呼吸及咳 嗽动作 特别是老年患者这一点尤为重要 5 术中和术后适度补液 多饮水 避免脱水 6 建议患者改善生活方式 如戒烟 戒酒 控制血 糖及控制血脂等 一 基本预防 1 足底静脉泵 2 间歇充气加压装置 3 梯度压力弹力袜 二 物理预防 1 充血性心力衰竭 肺水肿或下肢严重水肿 2 下肢深静脉血栓症 血栓 性 静脉炎或肺栓塞 3 下肢局部情况异常 下肢血管严重动脉硬化或其他 缺血性血管病及下肢严重畸形等 禁忌症 Xa因子抑制剂 直接Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 小剂量普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 三 药物预防 1 接受髋部骨折 骨盆骨折 股骨骨折 膝关节骨 折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者 2 接受膝关节以远单发骨折手术治疗的患者 3 对有高出血风险的患者 4 预防性置入下腔静脉滤器 5 双下肢静脉多普勒超声检查 围手术期静脉血栓栓围手术期静脉血栓栓 塞症预防的具体方案塞症预防的具体方案 1 接受髋部骨折 骨盆骨折 股骨骨折 膝 关节骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗 的患者 建议术前 术后都应进行预防 2 接受膝关节以远单发骨折手术治疗的患者 1 在患者不存在危险因素 的情况下 术后预防 2 在患者存在危险因素的情况下 术前 术后均 应进行药物预防 何时预防 高龄 既往静脉血栓栓塞症病史 肥胖 妊娠 肿瘤 肿瘤治疗 中心静脉 置管和慢性静脉瓣膜功能不全等 1 Xa因子抑制剂 1 间接Xa因子抑制剂 术后6 24小时后应用 2 口服直接Xa因子抑制剂 术后6 10小时后应用 2 低分子肝素 住院后开始应用常规剂量至手术前 12小时停用 术后12小时后继续应用 3 维生素K拮抗剂 术后使用时应监测INR 目标 2 5 范围控制在2 0 3 0 4 阿司匹林 不建议单独应用阿司匹林进行预防 如何预防 推荐药物预防的时间是10 35天 3 对有高出血风险的患者 推荐单独 采取物理预防 当高出血风险下降 时再采用与药物联合预防 4 不建议常规预防性置入下腔静脉滤 器预防肺栓塞 如何预防 B超的检查 5 建议术前进行双下肢静脉多普勒超 声检查 6 在患者存在危险因素的情况下 及有 下肢深静脉血栓症状的患者 出院 前建议进行双下肢静脉多普勒超声 检查 1 参阅产品说明书 2 对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防 物 理预防和药物预防联合应用的综合措施 有高出血 风险患者应慎用药物预防措施 3 应用抗凝药物后出现严重出血倾向时应根据具体 情况采取相应的实验室检查 或请相关科室会诊 及时处理 4 不推荐联合应用抗凝药 对专家共识的几点说明 按专家共识进行预防 仍有按专家共识进行预防 仍有 可能发生深静脉血栓形成和可能发生深静脉血栓形成和 肺动脉血栓栓塞症 一旦发肺动脉血栓栓塞症 一旦发 生应立即请有关科室会诊 生应立即请有关科室会诊 及时诊断和治疗及时诊断和治疗 国外指南已明确推荐对于高风险的骨科大 手术后患者进行血栓预防 其中药物预防 是最重要的手段之一 国内的骨科大手术后规范血栓预防于2009 年开始 而创伤患者的血栓预防即将有科 学的指导的文件可以参照 总结 。