单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,超声心动图评价右心功效,赵勤华 荆志成,心肺循环,中心,同济大学从属上海市肺科医院,.,12,.,04,超声心动图评价右心功能专家讲座,第1页,右心，一个被忽略领域,1968-Fontan,手术（将右心房与肺动脉进行连接）,右心室功效可有可无,?,RV,研究是一个相对年轻领域，右心衰：治疗棘手,容量负荷过重（左向右分流先天性心脏病，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全,）,压力负荷过重,(PAH,PE,肺动脉狭窄,),超声心动图评价右心功能专家讲座,第2页,右心室结构,位于胸骨后、左心室前方,形态复杂，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形围绕左心室,超声心动图评价右心功能专家讲座,第3页,右心室结构,Haddad et al.Circulation;117;1436-1448,RVOT,前壁,RV,侧壁,RV,下壁,RV,前壁,RV,前壁,RV,下壁,RVOT,前壁,RV,下壁,RV,侧壁,RV,下壁,RV,侧壁,超声心动图评价右心功能专家讲座,第4页,胸骨旁长轴切面,超声心动图评价右心功能专家讲座,第5页,右室流入道切面,超声心动图评价右心功能专家讲座,第6页,右室流出道切面,超声心动图评价右心功能专家讲座,第7页,胸骨旁短轴切面,超声心动图评价右心功能专家讲座,第8页,心尖四腔切面,超声心动图评价右心功能专家讲座,第9页,剑突下切面,超声心动图评价右心功能专家讲座,第10页,右心室结构正常值,SY Ho et al.Heart;92(Suppl I):i2-i13,超声心动图评价右心功能专家讲座,第11页,右心结构正常值,参数,正常值,RA area,（,cm,2,）,132,RVOT1(mm),221.5,RVOT2(mm),271,RVOT3(mm),201.5,LV,偏心指数,1,RV wall thickness(mm),3-5,RVIT(mm),242,RV EDA(cm2),185,RV ESA(cm2),84,P.Lindqvist et al.European Journal of Echocardiography,9:225234,R.Jurcut,et al.European Journal of Echocardiography,超声心动图评价右心功能专家讲座,第12页,偏心指数,(Eccentric index,EI),正常人：收缩期和舒张期均为,1,（左心室靠近圆形）,异常意义：舒张末期,1,，,RV,容量负荷过重,收缩末期和舒张末期,1,，,RV,压力负荷过重,Feigenbaum H,，,et al.Lippincott Williams&Wilkins.p.181-213,Ryan T,et al.JACC 1985;5:918-27,超声心动图评价右心功能专家讲座,第13页,PAH,特点：右房右室增大,超声心动图评价右心功能专家讲座,第14页,右室壁增厚,超声心动图评价右心功能专家讲座,第15页,左心室受压呈“,D”,型,超声心动图评价右心功能专家讲座,第16页,肺动脉增宽,超声心动图评价右心功能专家讲座,第17页,三尖瓣大量返流,超声心动图评价右心功能专家讲座,第18页,肺动脉瓣返流,超声心动图评价右心功能专家讲座,第19页,表,9,三尖瓣返流峰速度和多普勒计算静息时肺动脉收缩压力评定肺高压诊疗标准（假定正常右房压是,5mmHg,）及其它提醒肺高血压超声征象,超声心动图诊疗：排除肺高血压,三尖瓣返流速度2.8m/s，PA收缩压 36mmHg，没有其它提醒肺高血压征象,超声心动图诊疗：肺高血压可能,三尖瓣返流速度 2.8m/s，PA收缩压 36mmHg，不过有其它提醒肺高血压征象,三尖瓣返流速度,2.9-3.4m/s,，,PA,收缩压,37-50mmHg,，有或没有其它提醒肺高血压征象,超声心动图诊疗：肺高血压非常可能,三尖瓣返流速度,3.4m/s,，,PA,收缩压,50mmHg,，有或没有其它提醒肺高血压征象,运动多普勒超声不推荐筛选肺高血压患者,推荐级别 证据级别,I,IIa,IIa,I,III,B,C,C,B,C,ESC/ERS GUIDELINES,超声评价肺高压,超声心动图评价右心功能专家讲座,第20页,表,12,依据超声心动图（表,9,），症状，其它临床信息诊疗肺动脉高压可能性及推荐处理方法,超声心动图诊疗没有肺动脉高压，无症状：无需处理,超声心动图检验肺动脉压正常，患者有症状，有第,1,大类肺动脉高压相关性疾病或危险原因：提议复查超声心动图,超声心动图检验肺动脉压正常，患者有症状，无第,1,大类肺动脉高压相关性疾病或危险原因：提议估测引发症状其它原因,推荐级别 证据级别,超声心动图检验肺“动脉高压可能”，患者无第,1,大类肺动脉高压症状和相关性疾病或危险原因：提议复查超声心动图,超声心动图检验肺“动脉高压可能”，患者有第,1,大类肺动脉高压症状和相关性疾病或危险原因：提议行右心导管检验,超声心动图检验肺“动脉高压可能”，患者有第,1,大类肺动脉高压症状，无相关性疾病或危险原因：改变诊疗和提议复查超声心动图,.,假如症状中重度，提议行右心导管检验,超声心动图检验肺“动脉高压非常可能”，有第,1,大类肺动脉高压症状，有或无相关性疾病或危险原因：提议行右心导管检验,超声心动图检验肺“动脉高压非常可能”，无第,1,大类肺动脉高压症状，有或无相关性疾病或危险原因：提议行右心导管检验,不太可能,中度可能,高度可能,I C,I C,I C,I C,IIb C,I C,IIa C,IIb C,ESC/ERS GUIDELINES,超声心动图评价右心功能专家讲座,第21页,肺动脉压力测定,PAPs=4,三尖瓣返流峰值速度,2,+,右房压,PAPd=4,肺动脉瓣返流舒张末速度,2,+,右房压,PAPm=4,肺动脉瓣返流峰值速度,2,PAPm=79-0.45,（,PAat,）,计算公式,Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest;127;1836-1843,Dabestani A,Mahan,et al.Am J Cardiol 1987;59:662-8,超声心动图评价右心功能专家讲座,第22页,PAPs,超声心动图评价右心功能专家讲座,第23页,PAPm PAPd,PAPd,PAPm,超声心动图评价右心功能专家讲座,第24页,右房压估测,下腔静脉（,IVC,）内径,吸气后IVC塌陷率,估测右房压,1.7cm,50%,0-5mmHg,1.7cm,50%,6-10mmHg,1.7cm,50%,10-15mmHg,1.7cm,0%,15mmHg,Kircher BJ,et al.Am J Cardiol 1990;66:493-496,超声心动图评价右心功能专家讲座,第25页,IVC,宽度,Kircher BJ,et al.Am J Cardiol 1990;66:493-496,超声心动图评价右心功能专家讲座,第26页,先天性心脏病肺动脉压计算,ASD:,用于测量非先心病,PH,多普勒测量方法，均可用于,ASD,时肺动脉压测量,VSD:,三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压,能够经过肺动脉瓣返流来测量,PAPm,、,PAPd,PDA:,三尖瓣返流压差可用来测量,PAPs,依据分流速度计算肺动脉压方法。
测量室水平（动脉水平）分流流速，计算压差用肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压差即为右室压（肺动脉压）此方法对于轻、中度,PH,有效，对于出现双向分流重度,PH,，极难测量并计算准确,超声心动图评价右心功能专家讲座,第27页,多普勒估测肺动脉压力误差,低估原因,过大声束,-,射流夹角,右房压预计过低,心导管,-,多普勒非同时测量,高估原因,三尖瓣返流频谱不清楚,右房压预计过高,三尖瓣返流合并隔瓣后室缺,心导管,-,多普勒非同时测量,超声心动图评价右心功能专家讲座,第28页,PCWP,PCWP=1.91+(1.24 E/E),r=0.87,Nagueh SF,et al.,J Am Coll Cardiol 1997;30:15271533.,E,E,超声心动图评价右心功能专家讲座,第29页,PVR,PVR=TRV/TVI,RVOT,10+0.16,r=0.929,利用,ROC,曲线定义,TRV/TVI,RVOT,cut-off,界值为,0.175,诊疗,PVR,大于,2wood,单位敏感性和特异性分别为,77%,，,81%,Abbas AE,et al.J Am Coll Cardiol;41:1021-7,超声心动图评价右心功能专家讲座,第30页,评价右心功效,“,Echocardiography should take an important place in the management of PAH and should not be restricted merely to screening for the disease.”,Brierre G,et al.Eur J Echocardiogr.,.,超声心动图评价右心功能专家讲座,第31页,评价右室收缩功效指标,右室射血分数（RVEF）,右室流出道缩短分数（RVOT fs）,右室面积改变分数(FAC),Tei,指数,：,即心肌运动指数,（,MPI,）,三尖瓣环收缩期位移(TAPSE),三尖瓣环收缩期速度,等容收缩期加速度,应变，应变率,超声心动图评价右心功能专家讲座,第32页,右室射血分数（,RVEF,）,利用,Simpson,法描记心内膜，测得右室容积和射血分数（假定右心室形态是椭圆形来计算）,因为右心室结构复杂，所以测定不够准确,临床上并不惯用,正常值：,617%,40-45%,超声心动图评价右心功能专家讲座,第33页,RVOTfs,与肺动脉收缩压、肺动脉加速时间、,TAPSE,有良好相关性,正常值：,6113%,Lindqvist P,et al.Eur J Echocardiogr;4:29-35,超声心动图评价右心功能专家讲座,第34页,右室面积改变分数,FAC=(,舒张末面积,-,收缩末面积,),/,舒张末面积,100%,FAC,正常值：,5613,%,或,40%,不足,:,心尖小梁形成影响心内膜描记准确性,van den Bosch AE,.et al.Eur J Echocardiogr;5:104-10,超声心动图评价右心功能专家讲座,第35页,Tei,指数,Tei,指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间,肺动脉平均压与右室Tei指数有很好相关性（r=0.46，P=0.01）,M.C.Vonk,et al.J Echocardiography;8:317-321,超声心动图评价右心功能专家讲座,第36页,三尖瓣环收缩期位移,(TAPSE),与核素右室造影测得,RVEF,比较，发觉二者相关良好,(r=0.92),TAPSE,15mm,提醒右室收缩功效正常,8mm,常伴有严重右心功效障碍,TAPSE,程度可大致地反应,RVEF%,：,5mm=20%EF,，,10mm=30%EF,，,15mm=40%EF,，,20mm=50%EF,Urheim S,et al.,Am J Cardiol;96:1173-8,Kjaergaard J,et al.,Eur J Echocardiogr;7:430-8,Ueti OM,et al.Heart;88:244-248,超声心动图评价右心功能专家讲座,第37页,ESC/ERS GUIDELINES,超声心动图评价右心功能专家讲座,第38页,三尖瓣环收缩期速度,S,波速度,11.5cm/s,预测,RVEF,45%,敏感性,90%,，特异性,85%,在,PAH,患者中，,S,波,9.5cm/s,是预测,RVEF,40%,最正确值,Tuller D,et al.,Swiss Med Wkly;135:461-8,。